Was bei Pflegebedürftigkeit zu beachten ist

Wer anerkannt pflegebedürftig ist, kann Leistungen der Pflegeversicherung beantragen. Doch wann liegt Pflegebedürftigkeit vor? Wie wird Sie ermittelt?

Auf einen Blick

  • Wenn Menschen voraussichtlich mindestens sechs Monate in ihrer Selbstständigkeit oder ihren Fähigkeiten gesundheitlich beeinträchtigt sind und deshalb pflegerische Unterstützung durch andere Menschen benötigen, sind sie pflegebedürftig im Sinne der Pflegeversicherung. Dann können sie Pflegeleistungen in Anspruch nehmen.
  • Die Maßnahmen und Leistungen der Pflegeversicherung sollen pflegebedürftige Menschen unterstützen, ein möglichst selbstständiges und selbstbestimmtes Leben führen zu können.
  • Durch eine Untersuchung, die sogenannte Pflegebegutachtung, wird ermittelt, ob und wie stark eine Person pflegebedürftig ist und wie lange die Pflegebedürftigkeit voraussichtlich anhalten wird.
  • Es werden dabei körperliche, geistige und psychische Beeinträchtigungen sowie gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen berücksichtigt.
Eine jüngere und eine ältere Frau unterhalten sich.

Wann sind Menschen pflegebedürftig?

Pflegebedürftig kann jeder Mensch werden. Im Alter fällt es vielen Menschen zunehmend schwer, sich allein zu versorgen. Aber auch bei Kindern, Jugendlichen und Menschen mitten im Berufsleben können beispielsweise Unfälle, Behinderungen oder chronische Krankheiten dazu führen, dass man auf pflegerische Unterstützung angewiesen ist.

Um Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen zu können, muss eine „Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung” vorliegen. Dies ist der Fall, wenn Personen im Alltag auf die pflegerische Unterstützung anderer angewiesen sind, weil ihre Selbstständigkeit oder gewisse Fähigkeiten aus gesundheitlichen Gründen in sechs grundlegenden Lebensbereichen beeinträchtigt sind. Seit der Pflegereform von 2017 werden körperliche, geistige und psychische Beeinträchtigungen gleichermaßen und umfassend berücksichtigt.

Die Beeinträchtigungen müssen voraussichtlich mindestens sechs Monate andauern und in einer bestimmten Schwere vorhanden sein. Die Pflegebedürftigkeit wird bei der Pflegebegutachtung ermittelt.

Wie werden Pflegeleistungen beantragt?

Gesetzlich Versicherte müssen einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung bei ihrer Pflegekasse stellen. Sie erreichen diese über ihre Krankenkasse. Der Antrag kann auch telefonisch gestellt werden. Neben der betroffenen Person selbst können auch Familienangehörige, Nachbarn oder gute Freunde und Bekannte bevollmächtigt werden, den Antrag einzureichen.

Pflegebedürftig: Gesetzlich Versicherte müssen Leistungen der Pflegeversicherung beim Träger der Pflegeversicherung – der jeweiligen Pflegekasse – beantragen.

Ist der Antrag gestellt, beauftragt die Pflegekasse in der Regel den Medizinischen Dienst damit, festzustellen, ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt.

Privat Versicherte stellen den Antrag bei ihrer Pflegeversicherung. Die Versicherung beauftragt dann Gutachterinnen oder Gutachter des Medizinischen Dienstes der privaten Krankenversicherung – MEDICPROOF – die Pflegebedürftigkeit zu prüfen.

Was sind die Pflegegrade?

Welche Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden können, ergibt sich aus dem festgestellten Pflegegrad. Es werden 5 Pflegegrade unterschieden. Welcher Pflegegrad vorliegt, hängt davon ab, wie sehr die pflegebedürftige Person in ihrer Selbstständigkeit oder bestimmten Fähigkeiten beeinträchtigt ist. Es gilt: Je mehr Pflegebedarf vorhanden ist, desto höher der Pflegegrad und damit einhergehend auch der Anspruch auf Leistungen.

Welcher Pflegegrad vorliegt, hängt davon ab, wie schwer die Beinträchtigungen der pflegebedürftigen Person sind.

Der vorliegende Pflegegrad wird im Rahmen einer Pflegebegutachtung bei einem Hausbesuch durch den Medizinischen Dienst (MD) ermittelt. Alle Gutachterinnen und Gutachter richten sich dabei nach den bundesweit einheitlich geltenden Begutachtungs-Richtlinien des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen.

Wie wird der Pflegegrad ermittelt?

Bei der Begutachtung wird der Unterstützungsbedarf der Antragstellenden in verschiedenen Bereichen anhand eines Punktesystems bewertet. Diese Bereiche werden als Module bezeichnet. Insgesamt gibt es sechs Module. Sie befassen sich zum Beispiel mit Fragen der Mobilität, mit geistigen und kommunikativen Fähigkeiten, dem Thema Selbstversorgung oder der Gestaltung des Alltagslebens. Die Punktwerte der einzelnen Module fließen mit unterschiedlicher Gewichtung zu einer Gesamtpunktzahl zusammen. Der Gesamtwert steht für den jeweiligen Pflegegrad.

Im Rahmen der Begutachtung wird nicht nur ermittelt, welcher Grad der Pflegebedürftigkeit vorliegt, sondern es werden auch Empfehlungen gegeben, mit welchen Maßnahmen die Selbstständigkeit und bestimmte Fähigkeiten wiederhergestellt, gefestigt und gestärkt werden können (Prävention, Rehabilitation, Pflegehilfsmittel). Darüber hinaus wird auch ermittelt, inwiefern die antragstellende Person selbstständig den Haushalt führen und am gesellschaftlichen Leben außerhalb der eigenen vier Wände teilnehmen kann. Diese Informationen ermöglichen es, umfassend zu beraten sowie eine individuelle Pflege­ und Hilfeplanung und geeignete Hilfen für die Haushaltsführung bereitzustellen.

Was ist der „neue” Pflegebedürftigkeitsbegriff?

Zum 1. Januar 2017 wurde die soziale Pflegeversicherung in wichtigen Punkten reformiert. Im Vordergrund steht nun das Recht auf Selbstständigkeit und Selbstbestimmung – auch im Alter oder mit Krankheiten oder Behinderung. Pflegebedürftige Personen werden nicht mehr nur als hilfebedürftig angesehen, sondern als selbstbestimmte Menschen. Im Mittelpunkt stehen die Fragen: Wie selbstständig ist der pflegebedürftige Mensch? Welche Ressourcen hat er zur Verfügung? Wofür benötigt er Unterstützung?

Dazu wurde auch der Pflegebedürftigkeitsbegriff neu formuliert. Es ist wichtig diesen zu kennen, da er beschreibt, ab wann Menschen im Sinne des Gesetzes als pflegebedürftig gelten und somit Anspruch auf Leistungen haben. Der Begriff wird also auch bei der Pflegebegutachtung angewandt.

Vor 2017 wurde die Pflegebedürftigkeit in den Pflegestufen 1 bis 3 gemessen. Der Fokus lag vorwiegend auf körperlichen Einschränkungen. Für Menschen, die aufgrund geistiger oder psychischer Beeinträchtigungen in der Alltagskompetenz eingeschränkt, aber körperlich noch fit waren, galt: Eine Pflegestufe wurde erst erteilt, wenn sich die psychischen und kognitiven Beeinträchtigungen auf die körperlichen Verrichtungen des Alltags auswirkten, die damals im Gesetz festgelegt waren.

Geprüft durch den Medizinischen Dienst Bund KöR (MD Bund) Stand:

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