Klinik dışı yoğun bakım: ciddi hastalık durumunda bakım

Bazı bireylerin sağlık durumları o denli ciddidir ki, her an hayati risk taşıyacak şekilde kötüleşme ihtimali bulunmaktadır. Yaşamı tehdit eden bu tür durumlar, özellikle yapay solunum cihazına bağlı hastalarda ortaya çıkabilir.
Buna bağlı olarak, ciddi bir hastalık, sürekli gözetimde bulunan bir hemşire tarafından sağlanacak yoğun bakım ihtiyacını doğurabilir. Klinik dışı yoğun bakım, ağır hastalara hastane dışında bakım olanağı sunar.

Yoğun bakım, bakıma muhtaç kişinin sağlık durumunun yaşamı tehdit edecek şekilde değişmesi halinde bunun erken bir aşamada fark edilmesini ve müdahale edilmesini mümkün kılmalıdır. Yapay solunum cihazına bağlı hastalarda diğer bir amaç ventilasyon desteğinin kademeli olarak azaltılması olabilir.

Klinik dışı yoğun bakım hizmetlerinden faydalanabilmek için birtakım özel şartların karşılanması zorunludur: 

• Sürekli bireysel izleme ve operasyonel hazırlık gerektiren bir hastalığın varlığı, devamlı bir bakım personelinin bulunmasını zorunlu kılar.
• Hayati risk taşıyan durumların ortaya çıkışı oldukça olasıdır.
• Hayati risk taşıyan durumlar beklenmedik bir zaman diliminde, günün herhangi bir saatinde meydana gelebilir.
• Hayati tehlike arz eden bir durumla karşılaşıldığında, sağlık personelinin derhal müdahalede bulunması gerekmektedir.

Klinik dışı yoğun bakım, belirli uzmanlık alanlarına ve yetkinliklere sahip hekimlerce reçetelenir. Bunlar arasında, diğerlerinin yanı sıra, şu uzmanlık alanına sahip doktorlar bulunur:

• iç hastalıkları ve pnömoloji
• anestezi
• nöroloji
• yoğun bakım
• çocuk sağlığı ve hastalıkları

Pratisyen hekimler ve diğer alanlarda uzmanlaşmış doktorlar da reçeteleme yetkisine sahiptir. Bunun için ön koşul, ventilasyonlu veya solunum kanüllü hastalarla ilgilenme konusunda deneyim sahibi olmaları ve Kassenärztliche Vereinigung (Sağlık Sigortası Hekimleri Birliği) tarafından yetkilendirilmiş olmalarıdır. 

Yasal sağlık sigortası olan kişiler için reçetelendirme, Gemeinsamer Bundesausschuss'un (Federal Ortak Komite) Klinik Dışı Yoğun Bakım Yönergesi'nde (AKI Yönergesi) düzenlenmiştir. 01 Ocak 2023 tarihinden itibaren yoğun bakım hizmetleri bu yönergeye uygun olarak reçete edilmektedir. AKI yönergesinin amacı hasta bakımını iyileştirmektir.

AKI yönergesinde yer alan yeni bir uygulama, her reçetelendirme öncesi ventile edilen hastalar için potansiyel bir değerlendirme yapılmasının gerekliliğidir. Bu değerlendirme, ventilasyonun azaltılıp azaltılamayacağı, durdurulup durdurulamayacağı veya solunum kanülünün çıkarılıp çıkarılamayacağının kontrol edilmesini kapsar. Reçeteleyen doktor, ayrıca kapsamlı bir tedavi planı geliştirmelidir. 
AKI yönergesine göre, klinik dışı yoğun bakım reçetesi, bir dizi adımı içermektedir.

İlk adımda, reçeteleyen doktor, bakıma muhtaç kişinin hastane dışında yoğun bakım ihtiyacının olup olmadığını değerlendirir. Bu durum tespit edildiğinde, potansiyelin değerlendirilmesi ve bir tedavi planının hazırlanması süreci takip eder. 

Klinik dışı yoğun bakım için ilk reçete genellikle yatılı bir tesisten taburcu olduktan sonra düzenlenir. Böyle bir tesis örneğin bir hastane veya rehabilitasyon merkezi olabilir. Bu durumda, klinik dışı yoğun bakım 7 gün için reçetelenebilir. Bununla birlikte, özel muayenehanelerdeki doktorlar da ilk reçeteyi düzenleyebilirler. Kayıtlı doktorlar tarafından yazılan ilk reçete 5 haftalık bir süreyi kapsar. Takip reçeteleri 6 ila 12 ay boyunca mümkündür. 

Potansiyel değerlendirmesi sırasında neler kontrol edilir? 

Sunî solunum cihazına bağlı bakıma muhtaç kişiler için bir potansiyel değerlendirme işlemi gerçekleştirilir. Ancak, 31 Aralık 2024 tarihine kadar geçerli olacak bir geçiş düzenlemesi bulunmaktadır. Bu nedenle, belirli durumlarda bu tarihe kadar potansiyel değerlendirme işleminden feragat edilebilir.

Potansiyel değerlendirme, alanında uzmanlaşmış tıp profesyonelleri tarafından yürütülür. Potansiyel değerlendirme sürecinde, diğer önemli faktörlerin yanı sıra belirli kriterler detaylı bir şekilde incelenir:

• solunum hareketleri
• öksürme refleksi
• bilinç durumu
• ağrı durumu

Doktorlar tüm muayene sonuçlarını dikkate alarak, ventilasyon süresinin kısaltılıp kısaltılamayacağını veya bakıma muhtaç kişinin yapay ventilasyondan ya da solunum kanülünden ayırılıp ayırılamayacağını değerlendirirler. Hastanın durumu, iyileşme potansiyeli ve bakıma muhtaç kişinin yaşam kalitesi de bu değerlendirmeye dahil edilir.

Potansiyel değerlendirme uzaktan da gerçekleştirilebilir. Bu, değerlendirmenin fiziki olarak uzaktan ve bazen de farklı zamanlarda yapılabileceği anlamına gelir. Örneğin telefonla, mobil uygulamalar aracılığıyla veya internet üzerinden yapılabilir. Ancak, bu değerlendirme yılda en az bir kez yüz yüze yapılmalıdır. Belirli durumlarda, bu genel kural için istisnalar olabilir. 

Potansiyel değerlendirme, bakıma muhtaç kişinin tedavisinin iyileştirilmesini hedefler. Potansiyel değerlendirme sonuçları, reçete düzenlendiği tarihte 3 aydan daha eski olmamalıdır. Bakıma muhtaç kişinin ventilasyonunun azaltılmasının mümkün olmadığı durumlarda, bu sonuçlar 6 aydan eski olmamalıdır. Bu değerlendirme, en az 6 ayda bir tekrarlanmalıdır. 

Tedavi planına neler dahildir?

Tedavi planı, bakıma muhtaç kişinin bakımını mümkün olan en iyi şekilde organize etmeyi amaçlar. Klinik dışı yoğun bakım önlemlerine genellikle farklı meslek grupları dahil olduğu için bu önemlidir. Bunlar arasında tıbbi personelin yanı sıra örneğin fizyoterapi uzmanları veya tıbbi cihaz tedarikçileri de yer alabilir. 

Kişisel tedavi planı reçeteyi yazan doktor tarafından hazırlanır. Tedavi planı, bakıma muhtaç kişi için gerekli olan tüm önlemleri listeler. Klinik dışı yoğun bakım için önlemler örneğin şunları içerir:

• Kalp atış hızı, tansiyon veya solunum hızı gibi ölçülen değerler kullanılarak hastanın sağlık durumunun izlenmesi
• Acil durum önlemlerinin başlatılması ve yürütülmesi
• Bir ventilatörün çalıştırılması ve izlenmesi ve bir solunum maskesinin kullanılması
• Nefes borusuna veya bir solunum kanülüne yapay bir bağlantı sağlamak
• Solunum yollarındaki fazla sıvı veya mukusu gidermek için önlemler
• Yutma yeteneğini izlemek ve geliştirmek için önlemler 
• Bakıma muhtaç kişinin bakımına katılmalarını sağlamak için yakınların eğitimi

Klinik dışı yoğun bakım başvurusu nereye yapılır?

Bir sonraki adımda, bakıma muhtaç kişi veya yakınları klinik dışı yoğun bakım başvurusunu ilgili sağlık sigortası kurumuna sunar. Sağlık sigortası kurumu, yoğun bakım talebinin değerlendirilmesi için tıbbi değerlendirme birimini görevlendirir. Sağlık sigortası kurumu karar çıkıncaya kadar yoğun bakım hizmetlerinin masraflarını üstlenir. Bunun için ön koşul, reçetenin düzenlendikten sonra en geç 4. iş günü içinde sağlık sigortası kurumuna teslim edilmesidir.

Tedavi süresince yoğun bakımı kim koordine eder?

Süreç boyunca, reçeteyi yazan hekimler tüm ilgili taraflar arasındaki iş birliğini izler ve tedavi planını güncel tutar. Gerekirse reçete süresi uzatılabilir.

Yoğun bakım hizmetleri farklı yerlerde verilebilir. Yoğun bakımın sağlanacağı yer, diğer şeylerin yanı sıra, bakıma muhtaç kişinin ihtiyaçlarına ve mevcut hizmetlere bağlıdır.

Klinik dışı yoğun bakımın sağlanabileceği yerler şunlardır: 

• Evde
• Yapay solunum cihazı kullanıcıları ev paylaşımları veya diğer destekli yaşam tesisleri
• Yatılı bakım tesisleri
• Engelliler için okullar, kreşler veya atölyeler 

Uygun tesisi nasıl bulurum?

Sağlık sigortalarının bölgesel birimleri, klinik dışı yoğun bakım hizmetleri sunan kuruluşlarla resmi sözleşmeler imzalar. Uygun bir sağlık tesisi, ilgili sağlık sigortası birimi ve reçeteyi düzenleyen doktorun yönlendirmesiyle tespit edilebilir. Bakım destek merkezleri, uygun sağlık tesisinin seçiminde danışmanlık yapabilir. 

Yerel bir bakım destek merkezi, Zentrum für Qualität in der Pflege (Bakımda Kalite Merkezi) vakfında bulunabilir.

Deutsche Interdisziplinäre Gesellschaft für außerklinische Beatmung (DIGABR) e.V. (Disiplinlerarası Alman Hastane Dışı Ventilasyon Topluluğu Derneği) bu konuyla ilgili ayrıntılı bilgi sunmaktadır.

Diğer bir irtibat noktası da alternatif sigorta kurumları birliğinin bakım rehberi bilgi portalıdır (Pflegelotse).

Yoğun bakım hizmetlerinin masraflarının büyük bir kısmı sağlık sigortası kurumu tarafından karşılanır. Yoğun bakım hizmetinin yatılı bir tesiste verilmesi durumunda sağlık sigortası kurumu aşağıdaki masrafları karşılar:

• Tıbbi tedavi bakım masrafları
• Bakımla ilgili masraflar
• İşletme için gerekli yatırım maliyetleri
• Konaklama ve yemek masrafları

Sağlık durumunun iyileşmesi ve ayakta yoğun bakım hakkının sona ermesi halinde, sağlık sigortası masrafları 6 ay daha karşılamak zorundadır. Ancak bu durum, yalnızca bakım derecesi 2, 3, 4 veya 5 olarak belirlenen bir bakıma muhtaçlık söz konusu olduğunda uygulanabilir. 

Bakıma muhtaç kişi kendi evinde veya ortak bir konutta konaklama ve yemek masraflarını üstlenir. 

Yoğun bakım için katkı payı ödenmesi gerekiyor mu?

Sigortalılar 18 yaşından itibaren ek ödeme yapmak zorundadır. Bir bakımevinde yoğun bakım hizmeti veriliyorsa, günlük ek 10 avro ödenmelidir. Ek ödeme yılda 28 gün ile sınırlıdır.

Yoğun bakımın evde ya da benzeri bir yerde yapılması durumunda günlük bakım masraflarının yüzde 10'u oranında ek ödeme yapılır. Ayrıca her reçete için 10 avro ödenmesi gerekmektedir. Katkı payları da yılda 28 gün ile sınırlıdır. 

Katkı payları yıllık brüt gelirin sadece yüzde 2'sine kadar, kronik hastalar için ise sadece yüzde 1'ine kadar ödenebilir.

Hastane dışı yoğun bakım reçetelendirmesi ve potansiyel değerlendirme işlemi, sadece bu alanda özel olarak yetkilendirilmiş doktorlar tarafından yapılabilir. 

Temel olarak, pnömonoloji, anestezi, nöroloji ve çocuk hastalıkları alanlarında uzmanlaşmış ve ek olarak yoğun bakım tıbbı konusunda özel eğitim almış doktorlar, klinik dışı yoğun bakım hizmeti verebilirler. Bunları aşağıdaki bağlantıda bulabilirsiniz:
Reçete yazan gruptan doktor arayın

Potansiyel değerlendirme veya reçete yetkisi olan doktorları arama fonksiyonu üzerinden bulabilirsiniz:
Potansiyel değerlendirme ve reçeteleme için doktor arayın

Sözleşmeli doktorların yanı sıra, potansiyel değerlendirmeyi yapabilecek özel hastaneler ve diğer doktorlar da bulunmaktadır:
Sağlayıcıların listesi (PDF)

Klinik dışı yoğun bakım hizmetlerinin verilip verilmediğini lütfen doğrudan muayenehaneye sorun.

Hastane dışı yoğun bakım konularıyla ilgili ayrıntılı bilgiye buradan ulaşabilirsiniz: 

Gemeinsamer Bundesausschuss (Federal Ortak Komite) (G-BA), kendi web sitesinde Klinik dışı yoğun bakım yönergesini yayınlamaktadır.

Kassenärztliche Bundesvereinigung (Federal Sağlık Sigortası Hekimleri Birliği) (KBV), web sitesinde öncelikle uzmanlara yönelik bilgi sağlar.