Внебольничная интенсивная терапия: оказание медицинской помощи в случае тяжелой болезни

Некоторые люди настолько тяжело больны, что их состояние здоровья в любой момент может ухудшиться и привести к ситуации, представляющей угрозу для жизни. Такие опасные для жизни ситуации могут возникать, в частности, у людей, находящихся на искусственной вентиляции легких.
Поэтому серьезное заболевание может потребовать особенно интенсивного ухода со стороны постоянно присутствующей сиделки. Внебольничная интенсивная терапия позволяет оказывать медицинскую помощь тяжелобольным людям за пределами больницы.

Внебольничная интенсивная терапия направлена на ранее обнаружение и своевременное вмешательство в случае такого изменения состояния здоровья пациента, которое может привести к ситуации, представляющей угрозу для жизни. Для людей, находящихся на искусственной вентиляции легких, еще одна цель интенсивной терапии состоит в отлучении от искусственного поддержания дыхательной деятельности.

Чтобы воспользоваться правом на внебольничную интенсивную терапию, необходимо соблюдение определенных требований. 

• У больного имеется заболевание, требующее постоянного присутствия сестринского персонала, который должен оказывать необходимую помощь и контролировать состояние пациента.
• Высока вероятность возникновения состояний, представляющих угрозу для жизни.
• Состояния, представляющие угрозу для жизни, могут неожиданно возникнуть в любое время дня или ночи.
• При возникновении опасного для жизни состояния медицинский персонал должен иметь возможность немедленно оказать необходимую помощь.

Внебольничную интенсивную терапию назначают врачи определенной специализации, обладающие особым уровнем квалификации. К ним относятся в том числе врачи, имеющие специализацию в следующих областях:

• внутренняя медицина и пульмонология;
• анестезиология;
• неврология;
• дополнительная специализация в области интенсивной медицины;
• педиатрия и подростковая медицина.

Семейные врачи, а также врачи другой специализации также имеют право выдавать назначение. Необходимым условием для этого является наличие опыта работы с пациентами, находящимися на искусственной вентиляции легких или использующих дыхательные канюли, а также получение разрешения от Kassenärztliche Vereinigung (Объединение врачей больничных касс). 

Для лиц, застрахованных в системе государственного медицинского страхования, назначение регламентируется Директивой по внебольничной интенсивной терапии (AKI) комитета Gemeinsamer Bundesausschuss (Всеобщий федеральный комитет). С 1 января 2023 года услуги интенсивной терапии назначаются в соответствии с данной директивой. Директива по внебольничной интенсивной терапии направлена на улучшение оказания медицинской помощи пациентам.

Она вводит новое правило, которое требует перед выдачей назначения оценить потенциал лечения пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. В ходе оценки проверяется возможность сокращения искусственной вентиляции легких или удаления дыхательной канюли. Помимо этого, врач, выдающий назначение, должен составить план лечения. 
Согласно директиве процедура выдачи назначения включает в себя несколько этапов.

На первом этапе врач, выдающий назначение, определяет, испытывает ли человек, нуждающийся в уходе, потребность в интенсивной терапии за пределами больницы. Если такая потребность подтверждается, проводится оценка потенциала лечения и составляется план лечения. 

Первичное назначение внебольничной интенсивной терапии часто выдается при выписке из стационарного учреждения. Это может быть, к примеру, больница или реабилитационное учреждение. В этом случае внебольничная интенсивная терапия назначается на 7 дней. Частнопрактикующие врачи также могут выдавать первичное назначение. Они выдают его на 5 недель. Последующие назначения могут выдаваться на период от 6 до 12 месяцев. 

Что проверяется в ходе оценки потенциала лечения? 

Нуждающиеся в уходе лица, находящихся на искусственной вентиляции легких, проходят процедуру так называемой оценки потенциала лечения. Однако до 31 декабря 2024 года действует соглашение о переходном периоде. В соответствии с ним до этого момента в определенных случаях можно отказаться от проведения оценки потенциала лечения.

Оценку потенциала лечения проводит высококвалифицированный врач узкой специализации. В ходе этой оценки, помимо прочего, анализируется следующее:

• дыхательные движения;
• кашлевой толчок;
• состояние сознания;
• интенсивность боли.

На основании результатов обследования врачи оценивают возможность сокращения длительности искусственной вентиляции легких либо отлучения пациента от ИВЛ или дыхательной канюли. Помимо этого, оценивается развитие заболевания, перспективы улучшения и качество жизни лица, нуждающегося в уходе.

Оценка потенциала лечения также может проводиться с помощью сеансов телемедицины. Это означает, что оценка проводится на расстоянии, иногда также в отложенном режиме, например, по телефону, через приложения или Интернет. Но минимум один раз в год оценка должна проводиться в очном формате. В определенных случаях возможны исключения из этого правила. 

Оценка потенциала лечения призвана улучшить лечение человека, нуждающегося в уходе. Заключение по результатам оценки должно быть получено не ранее, чем за 3 месяца до выдачи назначения. Лица, нуждающиеся в уходе, для которых маловероятно сокращение искусственной вентиляции легких, заключение должно быть выдано не ранее, чем за 6 месяцев до назначения. Оценка должна проводиться не реже одного раза в 6 месяцев. 

Что содержится в плане лечения?

План лечения призван организовать оказание медицинской помощи человеку, нуждающемуся в уходе, наилучшим образом. Это важно, так как в осуществлении внебольничной интенсивной терапии часто принимают участие различные профессиональные группы. Наряду с медицинским персоналом это могут быть, например, специалисты в области физиотерапии или поставщики медицинских изделий. 

Персональный план лечения составляется врачом, который выдает назначение. В плане лечения указываются все меры, необходимые человеку, нуждающемуся в уходе. К мерам внебольничной интенсивной терапии относятся, например:

• наблюдение за состоянием здоровья на основании измеряемых показателей, таких как частота сердечных сокращений, артериальное давление или частота дыхания;
• инициация и проведение экстренных мер;
• обслуживание и контроль исправного состояния аппарата ИВЛ, а также эксплуатация дыхательной маски;
• уход за искусственным соединением с трахеей (трахеостомой) или дыхательной канюлей;
• меры по удалению избыточной жидкости или мокроты из дыхательных путей;
• меры по улучшению и контролю глотательной функции организма; 
• обучение близких людей, которое позволит им принимать участие в оказании медицинской помощи лицу, нуждающемуся в уходе.

Куда следует подавать заявление на внебольничную интенсивную терапию?

На следующем этапе человек, нуждающийся в уходе, или его родственники подают заявление на внебольничную интенсивную терапию в соответствующую больничную кассу. Больничная касса поручает медицинской службе проверить, имеет ли человек право на интенсивную терапию. Больничная касса покрывает расходы на услуги интенсивной терапии до момента получения заключения от медицинской службы. Обязательное условие для этого состоит в том, чтобы назначение было передано в больничную кассу не позднее, чем в течение 4 рабочих дней после его выдачи.

Кто координирует процесс интенсивной терапии?

Врачи, которые назначили интенсивную терапию, в сотрудничестве со всеми ее участниками контролируют процесс и обновляют план лечения. При необходимости срок действия назначения может быть продлен.

Услуги интенсивной терапии могут оказываться в различных местах. Место, в котором осуществляется интенсивная терапия, помимо всего прочего, зависит от потребностей лица, нуждающегося в уходе, и от доступных вариантов.

Интенсивная терапия может оказываться: 

• на дому;
• в группах совместного проживания людей, находящихся на искусственной вентиляции легких, или при других формах сопровождаемого проживания;
• в стационарных учреждениях по уходу;
• в школах, детских садах или мастерских для людей с ограниченными возможностями. 

Как найти подходящее учреждение?

Земельные объединения больничных касс заключают договоры с поставщиками услуг по внебольничной интенсивной терапии. Помочь в поиске подходящего учреждения может, к примеру, врач, выдающий назначение, или соответствующая больничная касса. Консультационные центры по уходу также могут оказывать помощь в поиске подходящего учреждения. 

Чтобы найти консультационный центр по уходу, расположенный недалеко от места вашего проживания, вы можете обратиться в Stiftung Zentrum für Qualität in der Pflege (Фонд Центра обеспечения качества ухода).

Дополнительную информацию предоставляет Deutsche Interdisziplinäre Gesellschaft für außerklinische Beatmung e.V. (DIGAB, Немецкая междисциплинарная ассоциация внебольничной искусственной вентиляции легких).

Также можно обратиться на информационный портал Pflegelotse от Verband der Ersatzkassen (Союз альтернативных больничных касс).

Основную часть расходов на услуги интенсивной терапии несет государственная больничная касса. Если интенсивная терапия осуществляется в стационарном учреждении, то больничная касса покрывает следующие расходы:

• медицинское обслуживание;
• расходы, связанные с оказанием ухода;
• инвестиционные расходы, обеспечивающие функционирование предприятия;
• проживание и питание.

Если состояние здоровья улучшается и право на внебольничную интенсивную терапию теряется, больничная касса должна покрывать расходы последующие 6 месяцев. Однако это правило действует только при степени потребности в уходе 2, 3, 4 или 5. 

Расходы на проживание и питание у себя дома или в группе совместного проживания оплачиваются человеком, нуждающимся в уходе. 

Нужно ли вносить доплату за интенсивную терапию?

Застрахованные лица в возрасте 18 лет и старше должны вносить доплату. Если интенсивная терапия осуществляется в учреждении по уходу, необходимо доплачивать по 10 евро в день. Доплата ограничена 28 днями в году.

Если интенсивная терапия осуществляется на дому или в схожем месте, размер доплаты составляет 10 % от ежедневных расходов на уход. Помимо этого, за каждое назначение необходимо заплатить по 10 евро. Внесение доплаты также ограничивается 28 днями в год. 

Общая сумма доплат должна составлять не более 2 % от совокупного годового дохода, а в случае хронических заболеваний — не более 1 %.

Назначать внебольничную интенсивную терапию и связанную с ней оценку потенциала лечения могут только врачи, имеющие специальную квалификацию. 

В целом, таким правом обладают врачи, имеющие специализацию в области пульмонологии, анестезиологии, неврологии, а также педиатрии и подростковой медицины с дополнительной специализацией в области интенсивной медицины. Вы можете найти их по следующей ссылке:
Поиск врачей из группы назначающих лечение.

Врачей, имеющих разрешение на проведение оценки потенциала лечения и выдачу назначений, можно найти с помощью функции поиска.
Поиск врачей для проведения оценки потенциала лечения и выдачи назначения

Наряду с врачебными практиками, работающими по договору с медицинской страховой компанией, оценку потенциала лечения также могут проводить специализированные больницы и другие врачи.
Обзор поставщиков услуг (PDF)

Обратитесь непосредственно во врачебный кабинет с вопросом о том, выдают ли они назначения на внебольничную интенсивную терапию.

Дополнительную информацию о внебольничной интенсивной терапии можно найти в следующих источниках. 

Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA, Всеобщий федеральный комитет) публикует на своем веб-сайте Директиву о внебольничной интенсивной терапии.

На веб-сайте Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV, Федеральное объединение врачей больничных касс) размещена информация преимущественно для специалистов.