Sağlık hizmeti Diş hekimliği hizmetleri: Sağlık sigortaları neleri öder?

Yasal sağlık sigortaları, diş hekimi muayenehanesinde tıbbi olarak gerekli olan tedavi ve tetkiklerin masraflarını karşılar. Sağlık sigortasının hangi diş hekimliği hizmetlerini karşıladığı, Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA) (Federal Ortak Komite) kuruluşunun belirli yönergeleriyle düzenlenir. Bu hizmetler arasında şunlar bulunur:

• Kontrol muayenesi
• Diş dolguları
• Kanal tedavileri
• Periodontal tedaviler
• Diş protezleri (masraflar yasal olarak öngörülen katkı tutarına kadar karşılanır)
• Çocuklar ve ergenler için ortodontik tedavi (bazı ciddi çene anomalilerinde yetişkinler için de)

Sağlık sigortaları, diş hekimliği masraflarını ayni yardım olarak karşılar. Bu, diş hekimi muayenehanesinin masrafları doğrudan sağlık sigortasına fatura ettiği anlamına gelir. Sigortalı kişilerin peşinat ödemesi gerekmez. Ön koşul, diş hekiminin yasal sağlık sigortası kapsamındaki hastaları tedavi etme lisansına sahip olmasıdır. 

Önleyici hizmetler, diş ve diş eti hastalıklarının erken teşhis ve tedavisini sağlamaya yöneliktir. Bu nedenle, yasal sağlık sigortası şirketleri belirli diş kontrol muayenelerinin ve önleyici hizmetlerin maliyetlerini karşılar. 

Yetişkinler için önleyici hizmetler

Yetişkinler için sağlık sigortaları altı ayda bir kontrol muayenesi ücretini öder. Sağlık sigortaları ayrıca yılda bir kez diş taşı temizliği ve 2 yılda bir periodontal kontrol maliyetlerini de karşılar. 

Bakım derecesi olan kişiler ve engelliler, diş hastalıklarını önlemek için ek hizmetlerden yararlanabilirler.

Çocuklar için önleyici hizmetler

Çocuklar için diş kontrol muayenelerinin masrafları 6 aylıktan itibaren karşılanır. 3 yaşına kadar 3 muayene öngörülmüştür. Bu muayeneler, çocuk doktorunda yapılan düzenli U muayeneleriyle aynı zamana denk gelmektedir. Ayrıca, çocuklar 6. yaş günlerine kadar altı ayda iki kez diş minesini florürlü vernikle sertleştirme hizmeti alma hakkına sahiptir. 

3-6 yaşları arasında sağlık sigortaları ayrıca 12 aylık aralıklarla 3 ek kontrol muayenesini karşılar. Bundan sonra, yasal sağlık sigortası kontrol muayenesi masraflarını yılda iki kez öder. 

Hassas dişleri olan çocuklar için, birinci daimi azı dişleri için önleyici dolgu, sağlık sigortası tarafından sağlanan bir diğer standart hizmettir.

Federal Sağlık Bakanlığı'nın (BMG) web sitesinde farklı yaş gruplarına yönelik diş kontrol muayenelerinin bileşenlerine ilişkin genel bilgi bulabilirsiniz. 

Sağlık sigortaları, çürük tedavisi için yapılan dolguların masraflarını karşılamaktadır. 1 Ocak 2025 tarihinden itibaren amalgam diş dolgusu AB'de yasaklanmıştır. Bu nedenle, diş hekimliği muayenehaneleri artık yeni diş dolguları için amalgam kullanmamaktadır. Azı dişleri için, kendinden yapışkanlı dolguların masrafları genellikle karşılanmaktadır. Bu dolgularda genellikle cam iyonomer simanlar kullanılır ancak istisnai durumlarda bulk-fill kompozitler de kullanılmaktadır. Kesici dişler ve köpek dişleri için diş renginde kompozit dolguların masrafları karşılanır. Farklı bir dolgu istenmesi durumunda, ek masraflar kişinin kendi tarafından ödenmelidir. 

Sağlık sigortaları ayrıca kanal tedavilerini ve periodontal tedaviyi de karşılar. Kapsamlı periodontal tedavi için başvuruda bulunulmalı ve tedavi sağlık sigortası tarafından önceden onaylanmalıdır. Bu onay sürecini diş hekimi yönetir. Kapsamlı periodontal tedavi onaylanırsa takip tedavi masrafları da karşılanır. 

Dişler eksikse veya dolgu yapılamayacak kadar ciddi hasar görmüşse diş protezi gereklidir. Bunlar arasında kuronlar, köprüler ve çıkarılabilir protezler bulunur. Bu bakım alanında maliyetin karşılanması için özel düzenlemeler geçerlidir:

Sağlık sigortaları, standart bakım olarak adlandırılan bakımın maliyetlerine sabit bir katkı sağlar. Bunlar, belirli bir teşhis için gerekli olan tıbbi hizmetlerdir. Federal Ortak Komite (G-BA), bu hizmetleri sabit katkı yönergelerinde belirtmektedir. Sabit katkı tutarı, standart bakımın ortalama maliyetinin yüzde 60'ıdır. Yıllık kontrol muayenelerinizi 5 yıl boyunca yaptırdığınızı bir bonus kitapçığıyla kanıtlayabilirseniz katkı, standart bakım maliyetinin yüzde 70'ine yükselir. On yıl sonra, katkı yüzde 75'e yükselir. Diğer ek maliyetler hastanın kendisi tarafından karşılanmalıdır. 

Sağlık sigortalarından diş protezleri için sabit katkı almanın ön koşulu, tedavi ve maliyet planı bulunmasıdır. Diş hekimi bu plan formuna dişlerdeki hasarı, eksik dişleri ve standart tedavi seçeneklerini girer. Ayrıca planlanan tedavi de kaydedilir. Yasal sağlık sigortası hizmetleri ve ek özel hizmetler ile öngörülen maliyetler ayrı ayrı listelenir. Hasta olarak, planlanan tedavinin ve öngörülen maliyetlerin listelendiği basılı bir özet alırsınız. Onayınızı verdikten sonra, tedavi ve maliyet planı muayenehaneden sağlık sigortasına dijital olarak gönderilir. Sağlık sigortasının tedaviden önce planı onaylaması gerekir. 

Tedavi ve maliyet planını inceledikten sonra, sağlık sigortası tam olarak hangi kısmı karşılayacağını (sabit katkı olarak adlandırılır) belirtecektir. Sağlık sigortası planı onaylarsa hasta söz konusu diş protezlerini altı ay içinde almalıdır. Aksi takdirde, diş hekimi tedavi ve maliyet planının uzatılması için başvuruda bulunmalıdır. 

Ne gibi ek maliyetlerle karşılaşacağım?

Tedavi ve maliyet planının ekinde, sizin ödemeniz gereken tüm hizmetler listelenir. Bu hizmetlere özel hizmetler denir. Metal veya seramik kaplama seçimi tipik özel hizmetler arasında yer alır. Diş hekimi, standart bakıma ek olarak bu hizmetleri de sunabilir. Özel hizmetler, diş hekimleri için geçerli olan özel ücret tarifesine göre faturalandırılır. 

İmplant tedavisini de genellikle hastanın karşılaması gerekir. Sadece birkaç, özellikle ciddi vakada masraflar sağlık sigortası tarafından karşılanır.

Çok pahalı tedaviler için ikinci bir diş hekimi görüşü almak faydalı olabilir. Bunun nedeni, tedavi önerilerinin ve ilişkili maliyetlerin doktora göre değişebilmesidir.

Bu nedenle, tercih ettiğiniz başka bir diş hekiminden farklı bir tedavi ve maliyet planı isteyebilirsiniz. Ayrıca, Kassenzahnärztliche Vereinigungen (KZV) (Sağlık Sigortaları Diş Hekimleri Derneği) hasta danışma merkezi tarafından sağlanan ücretsiz ikinci görüş hizmetinden de yararlanabilirsiniz. Çeşitli çevrimiçi portallar da ikinci görüş hizmetleri sunmaktadır. Ancak, bunlardan bazıları ücrete tabidir.

Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung web sitesinde KZV'nin ikinci görüş hizmeti hakkında bilgi edinebilirsiniz.

Özel ek sigorta, diş protezleri için özel maliyetlerin tamamını veya bir kısmını karşılar. Özel oranların tutarı yaşa, sağlık durumuna ve istenen hizmetlere bağlıdır. Ek sigorta satın almaya karar vermeden önce farklı sağlayıcıların sunduğu hizmetleri ve fiyatları karşılaştırmanız önerilir. Ek sigortanız varsa tedaviye başlamadan önce sigorta şirketini planlanan tedavi ve tahmini maliyetler hakkında bilgilendirmelisiniz.

Diş protezleri için yasal olarak 2 yıllık bir garanti süresi vardır. Bu, arızalı bir diş protezi sorun yaratırsa diş hekiminin ilk 2 yıl içinde protezleri ücretsiz olarak onarması veya değiştirmesi gerektiği anlamına gelir. Ancak bu hak yalnızca yasal sigortası olanlar için geçerlidir, özel sigortası olanlar için geçerli değildir. Ayrıca bu hak, yalnızca diş protezindeki arızadan siz sorumlu değilseniz geçerlidir. 

Düşük gelirli kişiler için hangi destekler mevcuttur?

Aylık brüt geliriniz belirli bir sınırın altındaysa veya sosyal yardım alıyorsanız sağlık sigortanız standart bakımın tüm maliyetini karşılayacaktır. Buna zor durum yönetmeliği denir. Zor durum sınırını biraz aşan kişiler tam teminattan yararlanamazlar. Ancak, sağlık sigortası kapsamının tutarı bireysel olarak hesaplanacaktır.

Zor durum yönetmeliği düzenlemeleri hakkında daha fazla bilgiye Tüketici Danışma Merkezi web sitesinden ulaşabilirsiniz.

Yasal sağlık sigortaları genellikle yalnızca çocuk ve ergenlerin ortodontik tedavi masraflarını karşılar. Diş veya çene hizalama bozukluğunun şiddeti, masrafların karşılanıp karşılanmayacağını belirler. Ortodontist, hizalama bozukluğunu 5 şiddet derecesine göre değerlendirir. Bu derecelere ortodontik endikasyon grupları (KIG) denir.

KIG 3'ten itibaren sağlık sigortası şirketi standart bakım masraflarını karşılar. Ön koşul, hastanın tedavi başlangıcında 10 ila 18 yaş arasında olmasıdır. İstisnai durumlarda, daha küçük çocuklar da ortodontik tedavi görebilir. Standart bakımın dışındaki hizmetlere ihtiyaç duyuluyorsa bu masrafları hastanın karşılaması gerekir. Örneğin, özel malzemelerin veya renklerin kullanıldığı diş telleri istendiğinde bu durum geçerlidir. 

Ortodontist, tedaviye başlamadan önce maliyet dökümü içeren bir tedavi planı hazırlamalıdır. Bu tedavi ve maliyet planı, hangi masrafların sağlık sigortası tarafından ve hangilerinin hasta tarafından karşılanması gerektiğini gösterir. Tedaviye başlanmadan önce tedavi ve maliyet planı sağlık sigortasına sunulmalı ve onaylanmalıdır.

Ortodontik tedavi pahalı olabileceğinden, tedavi ve maliyet planını dikkatlice incelemek önemlidir. Şüphe durumunda, ikinci bir görüş alınmalıdır. Diş hizalanma bozukluğunu düzeltmek için birçok seçenek mevcuttur. Bazı tedaviler diğerlerinden daha karmaşık ve pahalıdır. Stiftung Warentest tarafından yapılan örnek testler, muayenehanelerin tedavi önerileri, fiyatları ve uygulamalarında önemli farklılıklar olduğunu göstermiştir. 

Sağlık sigortaları, yetişkinler için maliyetleri yalnızca belirli ciddi çene anomalilerinin bulunduğu özel durumlarda karşılar.

Gece solunum bozukluğu (obstrüktif uyku apnesi) olan yetişkinler için sağlık sigortaları, alt çene ileriliği apareylerinin masraflarını karşılar. Ön koşul, solunum maskesiyle yapılan pozitif basınç tedavisinin semptomları iyileştirmemiş olmasıdır. 

Profesyonel diş temizlikleri, yasal sağlık sigortasının standart bakım kapsamına dahil değildir. Ancak bazı sağlık sigortası şirketleri, gönüllü ek hizmetlerinin bir parçası olarak diş temizliklerini tamamen veya kısmen karşılar.

Kısmi maliyet kapsamı, geri ödemeler ve bonus programları hakkında sağlık sigortanızla iletişime geçebilirsiniz. Tedavi ve maliyet planları hakkında sorularınız varsa ilk önce sağlık sigortanıza danışmanız önerilir.

Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA) (Federal Ortak Komite) yönergelerinde, yasal sigortası olan herkesin hangi diş hizmetlerinden yararlanabileceğini öğrenebilirsiniz.

Tüketici Danışma Merkezi, tedavi ve maliyet planının neleri içerdiğini ve nasıl yapılandırıldığını açıklamaktadır.

Diş hizmetleri hakkında daha fazla bilgi Tüketici Danışma Merkezi portalında bulunabilir.

Stiftung Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) (Almanya Bağımsız Hasta Danışmanlığı) sağlık ve sağlık hukukuyla ilgili konularda kişisel danışmanlık hizmeti sunan kuruluşlar arasındadır.

Bazı tüketici danışma merkezleri sağlık hukukuyla ilgili konularda danışmanlık hizmeti sunmaktadır.