الرعاىة الصحية خدمات طب الأسنان: ما الذي تدفعه شركات التأمين الصحي؟

تغطي شركات التأمين الصحي القانوني مصروفات العلاجات والفحوصات الطبية اللازمة في عيادات طب الأسنان. وتخضع خدمات طب الأسنان التي تغطيها شركات التأمين الصحي لإرشادات محددة وضعتها اللجنة الاتحادية المشتركة (G-BA). وتشمل هذه الخدمات جملة أمور، من بينها ما يلي:

• الفحوصات الوقائية
• حشوات الأسنان
• علاجات قنوات الجذور
• علاجات التهاب دواعم السن
• أطقم الأسنان (تحمل المصروفات حتى مبلغ الدعم المحدد قانونًا)
• علاجات تقويم الأسنان للأطفال والشباب (وكذلك للبالغين الذين يعانون من بعض تشوهات الفك الحادة)

تغطي شركات التأمين الصحي مصروفات خدمات طب الأسنان بوصفها من الخدمات العينية. مما يعني أن عيادة الأسنان تُحمّل شركة التأمين الصحي المصروفات مباشرةً. لا يُطلب من المؤمَّن عليهم دفع أي مبالغ مقدمًا. الشرط الأساسي أن يكون لدى طبيب الأسنان ترخيص لعلاج المرضى المشمولين بالتأمين الصحي القانوني. 

تهدف الخدمات الوقائية إلى الكشف المبكر عن أمراض الأسنان واللثة وعلاجها. لذلك، تغطي شركات التأمين الصحي الحكومية تكاليف بعض فحوصات الأسنان الوقائية والتدابير الوقائية. 

الخدمات الوقائية للبالغين

بالنسبة للبالغين، تدفع شركات التأمين الصحي تكلفة فحص وقائي كل ستة أشهر. كما تغطي شركات التأمين الصحي أيضًا تكاليف إزالة الجير مرة سنويًا وتكاليف فحص اللثة مرة كل عامين. 

يمكن للأشخاص ممن لديهم درجة رعاية وذوي الإعاقة الانتفاع من الخدمات الإضافية للوقاية من أمراض الأسنان.

الخدمات الوقائية للأطفال

بالنسبة للأطفال، يتم تغطية تكاليف فحص الأسنان 1 من عمر 6 أشهر. حيث يتم التخطيط لثلاثة فحوصات حتى بلوغ سن 3 سنوات. ويتم ضبط مواعيدها لتتزامن مع فحوصات U لدى طبيب الأطفال. بالإضافة إلى ذلك، يمكن للأطفال تقوية مينا أسنانهم باستخدام طلاء الفلورايد مرتين كل ستة أشهر حتى بلوغهم 6 سنوات. 

بين سن 3 و6 سنوات، تدفع شركات التأمين الصحي مصروفات ثلاثة فحوصات وقائية إضافية على فترات زمنية مدتها 12 شهرًا لكل فحص. وبعد ذلك، يُغطي التأمين الصحي القانوني مصروفات الرعاية لمرتين في العام. 

بالنسبة للأطفال الذين لديهم أسنان بها مشكلات، فإن إحكام الأضراس الدائمة فور ظهورها هو خدمة قياسية أخرى تغطيها شركات التأمين الصحي.

يمكنك العثور على نظرة عامة على المكونات الفردية لفحوصات الأسنان الوقائية لمختلف الفئات العمرية على الموقع الإلكتروني لوزارة الصحة الاتحادية (BMG). 

فيما يتعلق بعلاج تسوس الأسنان، تغطي شركات التأمين الصحي تكلفة الحشو. تم حظر استخدام الملغم السني في الاتحاد الأوروبي منذ 1 يناير 2025. لذلك، لم يعد الملغم السني يُستخدم في عمليات حشو الأسنان الجديدة في عيادات طب الأسنان. أما بالنسبة للضروس، فتُغطى مصروفات الحشوات ذات المواد ذاتية اللصق بشكل عام. وعادةً ما تكون هذه الحشوات عبارة عن إسمنت الزجاج الأيوني، ولكن في حالات استثنائية، تُستخدم أيضًا حشوات مركبة. بالنسبة للقواطع والأنياب، يُغطي التأمين مصروفات الحشوات بمركب بلون الأسنان. في حال الرغبة في استخدام حشو مختلف، فيجب أن يدفع المريض المصروفات الإضافية بنفسه. 

بالإضافة إلى ذلك، تغطي شركات التأمين الصحي علاجات قنوات الجذور وعلاج التهاب دواعم الأسنان. يجب تقديم طلب للحصول على علاج شامل لدواعم الأسنان وتلقي موافقة مسبقة من شركة التأمين الصحي. ويتولى طبيب الأسنان توفير هذه الموافقة. في حالة الموافقة على تقديم علاج شامل لدواعم الأسنان، إن التأمين يُغطى أيضًا مصروفات الرعاية اللاحقة. 

إذا كانت الأسنان مفقودة أو تالفة بشدة لدرجة تجعل حشوها مستحيلًا، فإن تركيب أطقم الأسنان يكون ضروريًا. ويشمل ذلك التيجان والجسور وأطقم الأسنان القابلة للخلع. تُطبّق لوائح خاصة على تغطية المصروفات في هذا القسم من الرعاية:

تساهم شركة التأمين الصحي بمبلغ دعم ثابت لتغطية مصروفات ما يُسمى بالرعاية القياسية. والمقصود بذلك الخدمات الطبية اللازمة في حالة وجود تشخيص مُحدد. وتُحدد اللجنة الاتحادية المشتركة (G-BA) هذه الخدمات في إرشاداتها الخاصة بمبلغ الدعم الثابت. يبلغ مبلغ الدعم الثابت 60% من متوسط تكلفة الرعاية القياسية. إذا استطعت إثبات حضور الفحوصات السنوية لمدة خمس سنوات من خلال كتيب الفحوصات الإضافية، ستزداد قيمة الدعم إلى 70% من تكلفة الرعاية القياسية. وبعد عشر سنوات، تزداد قيمة الدعم إلى 75%. ويجب على المريض تحمل أي تكاليف إضافية بنفسه. 

يشترط الحصول على مبلغ الدعم الثابت من التأمين الصحي لأطقم الأسنان وجود خطة للعلاج والتكلفة. حيث يستخدم طبيب الأسنان هذا النموذج لتسجيل أي ضرر يلحق بالأسنان، وأي أسنان مفقودة، وأي خيارات علاج قياسية. كما يُسجل العلاج الفعلي المُخطط له. وتُذكر فيه إعانات التأمين الصحي، والإعانات الإضافية الخاصة، والمصروفات المُقدّرة بشكل تفصيلي. بوصفك مريضًا، ستتلقى ملخصًا مطبوعًا يوضح العلاج المُخطط له والتكلفة المُقدّرة. وبمجرد موافقتك، ستُرسل خطة العلاج والتكلفة رقميًا من العيادة إلى شركة التأمين الصحي. ويجب أن تُوافق شركة التأمين الصحي على الخطة قبل بدء العلاج. 

بعد مراجعة خطة العلاج والتكلفة، تُحدد شركة التأمين الصحي الجزء الذي ستغطيه بالضبط من المصروفات (ما يُسمى مبلغ الدعم الثابت). وإذا وافقت شركة التأمين الصحي على الخطة، فيجب أن يحصل المريض على طقم الأسنان المُناسب في غضون ستة أشهر. وبخلاف ذلك، سيتوجب على طبيب الأسنان التقدم بطلب لتمديد خطة العلاج والتكلفة. 

ما التكاليف الإضافية التي أتكبدها؟

الملحق الخاص بخطة العلاج والتكلفة يشمل جميع الخدمات التي يجب عليك دفع ثمنها بنفسك. وتُسمى هذه الخدمات بالخدمات الخاصة. وتشمل الخدمات الخاصة عادةً تركيب التيجان المعدنية أو اختيار التيجان الخزفية. يُمكن لطبيب الأسنان تقديم هذه الخدمات بالإضافة إلى الرعاية الطبية القياسية. حيث تُحسب رسوم الخدمات الخاصة وفقًا لجدول الرسوم الخاص بأطباء الأسنان. 

وعادةً ما يموّل المريض علاج زراعة الأسنان بنفسه. في حالات قليلة، وخاصةً الحالات الخطيرة، تُغطي شركة التأمين الصحي التكلفة.

بالنسبة للعلاجات باهظة الثمن، قد يكون من المفيد الحصول على رأي طبيب أسنان ثانٍ. قد تختلف اقتراحات العلاج والتكاليف المُرتبطة بها من طبيبٍ لآخر.

لذلك، يُمكنك استشارة طبيب أسنان آخر تختاره بنفسك للحصول على خطة علاج وتكلفة إضافية. يمكنك أيضًا الاستفادة من خدمة الرأي الطبي الثاني المجانية التي يقدمها مركز مشورة المرضى التابع لجمعية أطباء أسنان التأمين الصحي القانوني (KZV). كما تقدم العديد من بوابات الإنترنت خدمة الرأي الطبي الثاني. مع ذلك، يخضع بعضها لرسوم.

يمكنك الاطلاع على معلومات حول خدمة الرأي الطبي الثاني التي تقدمها رابطة التأمين الصحي القانوني KZV على الموقع الإلكتروني للجمعية الوطنية لأطباء الأسنان المشمولين في قائمة التأمين الصحي.

تغطي خطط التأمين الإضافية الخاصة كل أو جزءًا من مصروفات أطقم الأسنان الخاصة. وتعتمد قيمة التعريفات الخاصة على العمر والحالة الصحية والخدمات المطلوبة. يوصى بالمقارنة بين الخدمات والأسعار التي يقدمها مقدمو الخدمات المختلفون قبل اتخاذ قرار الاشتراك في التأمين الإضافي. إذا كان لديك تأمين إضافي، فيجب إبلاغ الشركة المعنية بالعلاج المخطط له والمصروفات التقديرية قبل بدء العلاج.

تبلغ فترة الضمان القانوني لأطقم الأسنان عامين. يعني ذلك: إذا تسببت أطقم الأسنان المعيبة في حدوث مشكلات، فيجب على طبيب الأسنان إصلاحها أو استبدالها مجانًا خلال أول عامين. مع ذلك، لا ينطبق هذا الاستحقاق إلا على مَن لديهم تأمين قانوني وليس على مَن لديهم تأمين خاص. كما ينطبق الاستحقاق فقط إذا لم يكن العيب في طقم الأسنان ناتجًا عن خطأ من المريض. 

ما الدعم المتاح لذوي الدخل المنخفض؟

إذا كان دخلك الشهري الإجمالي أقل من حد معين أو كنت تتلقى إعانات اجتماعية، فستغطي شركة التأمين الصحي الخاصة بك تكلفة الرعاية الصحية القياسية بالكامل. ويُعرف ذلك بمصطلح "إعانات الحالات المستعصية". لا يمكن لمن يتجاوز مستوى دخله الحد الأدنى بقليل الحصول على تغطية المصروفات الكاملة. ومع ذلك، تحسب شركة التأمين الصحي مبلغ التغطية النسبية للتكلفة بشكل فردي.

يمكنك الاطلاع على المزيد من المعلومات حول لوائح الحالات المستعصية على الموقع الإلكتروني لمركز حماية المستهلكين.

عادةً ما يغطي التأمين الصحي القانوني تكاليف علاج تقويم الأسنان للأطفال والشباب فقط. العامل الحاسم في تغطية التكلفة هو مدى سوء محاذاة الأسنان أو الفك. يُقيّم أخصائي تقويم الأسنان سوء المحاذاة بناءً على خمسة مستويات من الشدة. وتُعرف هذه المستويات بمؤشرات تقويم الأسنان (KIG).

بدءًا من المستوى KIG 3، تُغطي شركة التأمين الصحي تكاليف الرعاية القياسية. الشرط الأساسي أن يكون عمر المريض بين 10 و18 عامًا عند بدء العلاج. في بعض الحالات الاستثنائية، يمكن للأطفال الأصغر سنًا أيضًا تلقي علاج تقويم الأسنان. إذا كانت هناك حاجة إلى خدمات بتكلفة تتجاوز الرعاية القياسية، فيجب على المريض دفع تكلفتها. وينطبق ذلك إذا كانت هناك رغبة في استخدام تقويمات مصنوعة من مواد أو ألوان خاصة. 

يجب على أخصائي تقويم الأسنان إعداد خطة تفصيلية للعلاج والتكاليف قبل بدء العلاج. توضح هذه الخطة التكاليف التي تغطيها شركة التأمين الصحي ونظيرتها التي يتحملها المرضى. يجب تقديم خطة العلاج والتكلفة إلى شركة التأمين الصحي والموافقة عليها قبل بدء العلاج.

ونظرًا لأن علاج تقويم الأسنان قد يكون مكلفًا، فمن المفيد مراجعة خطة العلاج والتكلفة بحرص. في حال الشك، يُنصح بالحصول على رأي طبي ثانٍ. توجد العديد من الخيارات لتصحيح سوء الإطباق، حيث يكون بعضها أكثر تعقيدًا وتكلفة من غيرها. أوضحت اختبارات العينة التي أجرتها مؤسسة Warentest وجود اختلافات كبيرة في اقتراحات العلاج وأسعارها وطريقة تنفيذها بين العيادات الفردية. 

بالنسبة للبالغين، لا تُغطي شركات التأمين الصحي التكاليف إلا في حالات خاصة في حالة وجود بعض التشوهات الخطيرة في الفك.

بالنسبة للبالغين الذين يعانون من مشكلات التنفس ليلًا (توقف التنفس الانسدادي أثناء النوم)، تغطي شركات التأمين الصحي مصروفات ما يسمى بجهاز دفع الفك السفلي. الشرط الأساسي ألا يُحسّن العلاج بالضغط العالي باستخدام قناع التنفس هذه الأعراض. 

لا تُغطي شركات التأمين الصحي القانوني تكاليف تنظيف الأسنان الاحترافي. مع ذلك، تُغطي بعض شركات التأمين الصحي مصروفات تنظيف الأسنان كليًا أو جزئيًا في إطار خدماتها الإضافية الاختيارية.

يمكنك التواصل مع شركة التأمين الصحي الخاصة بك للحصول على معلومات حول التغطية الجزئية للتكاليف، وإجراءات الاسترداد، وبرامج المكافآت. كما أن شركات التأمين الصحي أيضًا تعد نقطة تواصل جيدة إذا كانت لديك أي أسئلة حول خطة العلاج والتكلفة.

يمكنك معرفة خدمات طب الأسنان المتاحة لجميع من لديهم تأمين قانوني من خلال إرشادات اللجنة الاتحادية المشتركة (G-BA).

يشرح مركز حماية المستهلكين ما تشمله خطة العلاج والتكلفة ويوضح تكوينها.

يمكنك العثور على المزيد من المعلومات حول خدمات طب الأسنان على بوابة مركز حماية المستهلكين.

تقدم خدمة مشورة المرضى المستقلة في ألمانيا (UPD) المشورة الشخصية حول الصحة والمسائل المتعلقة بها.

يمكنك الحصول على المشورة حول المسائل المتعلقة بالصحة في بعض مراكز المشورة التابعة لمراكز حماية المستهلكين.