здравоохранение Стоматологические услуги: что оплачивают больничные кассы?

Государственные больничные кассы покрывают расходы на лечение и обследования в стоматологических клиниках, необходимые с медицинской точки зрения. Перечень стоматологических услуг, оплачиваемых больничными кассами, регулируется специальными рекомендациями комитета Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA, Всеобщий федеральный комитет). К этим услугам, среди прочего, относится следующее:

• профилактические осмотры;
• пломбирование зубов;
• лечение корневых каналов;
• лечение пародонтита;
• протезирование зубов (расходы покрываются в пределах сумм установленных законом субсидий);
• ортодонтическое лечение для детей и подростков (и для взрослых в случае некоторых серьезных аномалий челюсти).

Больничные кассы покрывают расходы на стоматологические услуги в натуральной форме. Это означает, что стоматологическая клиника выставляет счет напрямую больничной кассе. Застрахованным лицам не нужно вносить аванс. Обязательным условием является наличие у стоматолога аккредитации на лечение лиц, застрахованных в системе государственного медицинского страхования. 

Цель профилактических стоматологических услуг состоит в раннем выявлении и лечении заболеваний зубов и десен. Поэтому государственные больничные кассы покрывают расходы на определенные стоматологические обследования и профилактические меры. 

Профилактические услуги для взрослых

Для взрослых больничные кассы оплачивают профилактический осмотр один раз в полгода. Больничные кассы также покрывают расходы на удаление зубного камня один раз в год и на скрининг в отношении пародонтита один раз в 2 года. 

Люди с потребностями в уходе и люди с ограниченными возможностями могут воспользоваться дополнительными услугами для профилактики стоматологических заболеваний.

Профилактические стоматологические услуги для детей

Профилактические стоматологические осмотры оплачиваются для детей с возраста 6 месяцев. До 3 лет по плану проводятся 3 осмотра. Они приурочены к регулярным обследованиям (U-обследованиям) у педиатра. Кроме того, дети имеют право на укрепление зубной эмали фторлаком по два раза за полгода до достижения ими шестилетнего возраста. 

Для детей в возрасте от 3 до 6 лет больничные кассы оплачивают 3 дополнительных осмотра с интервалом в 12 месяцев. После этого расходы на профилактические услуги покрываются обязательной медицинской страховкой два раза в год. 

Для детей с чувствительными зубами еще одной стандартной услугой, оплачиваемой больничными кассами, является герметизация первых постоянных моляров.

Обзор отдельных элементов стоматологических профилактических обследований, предусмотренных для различных возрастных групп, приводится на веб-сайте Bundesministerium für Gesundheit (BMG, Федеральное министерство здравоохранения). 

При лечении кариеса больничные кассы покрывают расходы на пломбирование зубов. С 1 января 2025 года использование амальгамы в стоматологических клиниках ЕС запрещено. Поэтому клиники больше не используют амальгамные пломбы для новых пломб. Для моляров, как правило, покрываются расходы на пломбирование адгезивными материалами. Обычно это стеклоиономерные цементы, но в особых случаях также используются композитные материалы для объемного заполнения. Для резцов и клыков покрываются расходы на пломбирование композитным материалом в цвет зуба. Если вы захотите поставить другую пломбу, нужно будет самостоятельно оплатить дополнительные расходы. 

Больничные кассы также покрывают расходы на лечение корневых каналов и пародонтита. Для комплексного лечения пародонтита нужно сначала подать заявление в больничную кассу и получить ее одобрение. Получением одобрения займется стоматолог. Если комплексное лечение пародонтита будет одобрено, расходы на последующее наблюдение также будут покрываться страховкой. 

Протезирование зубов требуется, если зубы отсутствуют или если они повреждены так сильно, что их нельзя запломбировать. К протезам относятся коронки, мосты и съемные протезы. Для этой медицинской услуги действуют особые правила покрытия расходов.

Больничная касса вносит фиксированную субсидию на расходы на так называемое «стандартное лечение». Это медицинские услуги, которые необходимо оказать при определенном диагнозе. Услуги определены комитетом Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA, Всеобщий федеральный комитет) в рекомендациях по фиксированным субсидиям. Размер фиксированной субсидии составляет 60 % от средней стоимости стандартного лечения. Если вы с помощью своего паспорта пациента можете подтвердить, что проходили ежегодные осмотры в течение 5 лет, субсидия увеличивается до 70 % от стоимости стандартного лечения. В случае прохождения осмотров в течение десяти лет субсидия увеличивается до 75 %. Дополнительные расходы оплачиваются пациентом. 

Обязательным условием получения фиксированной субсидии на протезирование зубов от больничной кассы является план лечения и смета. В этой форме стоматолог указывает, какие есть повреждения зубов, какие зубы отсутствуют, а также подходящий вариант стандартного лечения. В ней также указывается фактическое планируемое лечение. Услуги по обязательному медицинскому страхованию и дополнительные услуги, оплачиваемые пациентом, а также предполагаемые расходы, детализируются по отдельности. Будучи пациентом, вы получаете распечатанное краткое заключение с указанием запланированного лечения и предполагаемых расходов. После получения согласия клиника отправляет план лечения и смету в электронном виде в больничную кассу. Она должна одобрить план перед началом лечения. 

После рассмотрения плана лечения и сметы больничная касса точно определяет часть расходов, которую она покроет (так называемая «фиксированная субсидия»). Если касса одобрит план, пациент должен получить соответствующие протезирование в течение шести месяцев. В ином случае стоматолог должен подать заявление на продление срока действия плана лечения и сметы. 

Какие дополнительные расходы мне предстоят?

В приложении к плану лечения и смете перечисляются все услуги, которые вам нужно оплатить самостоятельно. Эти услуги называются частными услугами. К стандартным частным услугам относится облицовка металлических коронок или подбор керамических коронок. Стоматолог может предложить эти услуги в дополнение к стандартному лечению. Счета за частные услуги выставляются в соответствии с тарифами частнопрактикующих стоматологов. 

Установка имплантатов также обычно оплачивается за счет пациента. Лишь в некоторых, особенно серьезных случаях расходы покрываются больничной кассой.

В случае очень дорогостоящего лечения может быть целесообразно получить второе мнение от другого стоматолога. Рекомендации по лечению и сопутствующие расходы могут различаться в зависимости от врача.

Поэтому для дальнейшего лечения и оценки его стоимости вы можете обратиться к другому стоматологу по вашему выбору. Вы также можете воспользоваться бесплатной услугой получения второго мнения, предоставляемой центром консультаций для пациентов Kassenzahnärztliche Vereinigungen (KZV, Ассоциация стоматологов больничных касс). На разных интернет-порталах также можно получить услугу по предоставлению второго мнения. Однако в некоторых случаях это будет платно.

Информацию о службе получения второго мнения в KZV можно найти на сайте Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV, Федеральная ассоциация врачей больничных касс).

Полисы частного дополнительного страхования полностью или частично покрывают расходы на протезирование зубов. Размер частных тарифов зависит от возраста, состояния здоровья и необходимых услуг. Прежде чем принять решение о приобретении дополнительной страховки, рекомендуется сравнить предлагаемые услуги и цены у разных поставщиков. Если у вас есть дополнительная страховка, следует сообщить о планируемом лечении и его предполагаемой стоимости до его начала.

Для зубных протезов действует установленный законом гарантийный срок 2 года. Это означает следующее: если c дефектным зубным протезом возникли проблемы, стоматолог обязан бесплатно отремонтировать или заменить его в течение первых 2 лет. Однако это право распространяется только на лиц с обязательной медицинской страховкой, а не на лиц с частной страховкой. Более того, это право действует только в том случае, если дефект зубного протеза возник не по вашей вине. 

Какая поддержка оказывается людям с низким доходом?

Если ваш ежемесячный доход до вычета налогов ниже определенного предела или вы получаете социальные пособия, ваша больничная касса покроет всю стоимость стандартного лечения. Это называется «положением о тяжелых жизненных обстоятельствах». Лица с уровнем дохода, немного превышающим установленный лимит, не имеют права на полное покрытие расходов. Однако размер пропорционального покрытия расходов больничной кассой будет рассчитываться индивидуально.

Дополнительную информацию на тему положения о тяжелых жизненных обстоятельствах можно найти на сайте Verbraucherzentrale (Общества защиты прав потребителей).

Расходы на ортодонтическое лечение покрываются государственными больничными кассами, как правило, только для детей и подростков. Решающим фактором при определении размера покрытия расходов является степень неправильного положения зубов или деформации челюсти. Ортодонт оценивает неправильный прикус по 5 уровням. Эти уровни называются группами показаний к ортодонтическому лечению (KIG).

Начиная с KIG 3, расходы на стандартное лечение покрывает больничная касса. Обязательным условием является возраст пациента на момент начала лечения от 10 до 18 лет. В особых случаях ортодонтическое лечение могут получить дети младшего возраста. Если требуются услуги, выходящие за рамки стандартного лечения, они оплачиваются пациентом. Это происходит, например, в случаях, если пациенту нужны брекеты из особых материалов или определенного цвета. 

До начала лечения ортодонт составляет план лечения со сметой. В плане лечения и смете указывается, какие расходы покрывает больничная касса, а какие оплачиваются самим пациентом. План лечения и смета должны быть представлены в больничную кассу и одобрены ей до начала лечения.

Ортодонтическое лечение может быть дорогостоящим, поэтому стоит внимательно изучить план лечения и смету. При наличии сомнений следует обратиться за вторым врачебным мнением. Есть много вариантов исправления неправильного прикуса, и некоторые из них сложнее и дороже остальных. Выборочные испытания, проведенные Stiftung Warentest (Общество по контролю качества потребительских товаров), показали, что есть значительные различия в рекомендациях по лечению, ценах и выполнении работ в разных клиниках. 

Больничные кассы покрывают расходы для взрослых только в особых случаях, например при наличии определенных серьезных аномалий челюсти.

Для взрослых с нарушением дыхания во сне (обструктивное апноэ во сне) больничные кассы покрывают расходы на шину, которая используется для выдвижения нижней челюсти вперед. Обязательным условием для этого является то, что лечение положительным давлением с помощью дыхательной маски не привело к улучшению. 

Профессиональная чистка зубов не оплачивается государственными больничными кассами в рамках стандартного лечения. Однако некоторые кассы полностью или частично возмещают стоимость чистки зубов в рамках добровольно предоставляемых дополнительных услуг.

По вопросам частичного покрытия расходов, возмещения затрат и бонусных программ вы можете обратиться в свою больничную кассу. С вопросами о плане лечения и смете также можно для начала обратиться в больничную кассу.

О стоматологических услугах, доступных всем лицам с обязательной медицинской страховкой, можно узнать из рекомендаций Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA, Всеобщий федеральный комитет).

Общество защиты прав потребителей разъясняет, что включает в себя план лечения и смета и какова его структура.

Дополнительную информацию о стоматологических услугах можно найти на портале Portal der Verbraucherzentrale (портал Общества защиты прав потребителей).

Персональные консультации по вопросам, связанным со здоровьем, предоставляет Stiftung Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD, Независимая консультационная служба для пациентов в Германии).

Некоторые консультационные центры Verbraucherzentralen (Общества защиты прав потребителей) также предлагают консультации по вопросам, связанным со здоровьем.