Sağlık hizmeti Sağlık sigortası bildirimine itiraz

Kamu sağlık sigortası sahipleri, sağlık sigortası kurumunun belirli bir ödeme için yapılan bir başvuruyu reddetmesi gibi durumlarda sağlık sigortası kurumu tarafından verilen kararlara itiraz etme hakkına sahiptir.

Bir doktora gidildiğinde alınan birçok hizmet, elektronik sağlık kartı üzerinden faturalandırılır. Bu, doktor muayenehanesine gittiğinizde göstermeniz gereken, sağlık sigortasının çipli kartıdır.

Yardımcı ekipmanlar, destekleyici sağlık hizmetleri, rehabilitasyonlar, sağlık kürleri, seyahat masrafları ve psikoterapi gibi alanlardaki birçok yardım seçeneği için sağlık sigortası kurumuna ayrıca başvurulması gerekir.

Sağlık sigortası kurumu ekonomik hareket etmek zorunda olduğundan, her başvuruda hizmetin tıbbi nedenler bakımından gerekli olup olmadığını dikkatle kontrol eder. Hizmetlerin hedefe (ör. iyileşme) ulaşmayı sağlamaya uygun olması da gerekir. Ayrıca gerektiğinden pahalı olmamaları gerekir.

Sağlık sigortası kurumu, bildirimde, başvuruyu onayladığını (evet) veya reddettiğini (hayır) belirtir. Bu aynı zamanda bir onay bildirimi veya bir ret bildirimi olarak da adlandırılır.

Reddetme durumunda bir itiraz faydalı olabilir: Bazı durumlarda hizmet tamamen veya kısmen ödenir. Bunun için sigortalının, ödemenin kendileri için neden gerekli olduğunu tam olarak gerekçelendirmesi önemlidir.

İtiraz da sağlık sigortası şirketi tarafından reddedilirse, sigortalılar sosyal mahkemeye başvurarak dava açabilir.

Sağlık sigortası şirketinin kararına itiraz etmek istiyorsanız, aşağıdaki hususlar önemlidir:

• Süreler
• Format ve gönderim
• Gerekçelendirme
• Belgeler

Süreler

İtirazınızı bir ay içinde yapmanız gerekmektedir. Başvuru süresi itiraz kararının bildirilmesiyle başlar. Posta ile iletilen yazılı bildirimler, posta şirketine verildikten sonraki dördüncü günde geçerli olur. Başvuru süresinin başladığı günü şu şekilde hesaplayabilirsiniz: Posta damgasının tarihine bakıp bu tarihe dört gün ekleyin.

Örnek: Posta damgasının tarihi 9 Ekim ise bildirim 13 Ekim tarihinde yapılmış sayılır. İtirazın 13 Kasım tarihinin sonuna kadar sağlık sigortası kurumuna ulaşması gerekir. Bu tarih hafta sonuna veya resmi tatile denk geliyorsa başvuru süresinin bitiş tarihi bir sonraki iş günü olur.

İtirazı kanıtlamak yasal olarak zorunlu değildir - ancak bu, başarı şansını artırır. Kanıtları ve gerekçeyi son teslim tarihine yetiştiremezseniz, daha sonra gönderebilirsiniz.

Önemli sorular, örneğin şunlardır:

• Sizce neden ödeme almaya hakkınız var? Kişisel durumunuz hakkında ayrıntı verin.
• Sağlık sigortası şirketinin hangi argümanları yanlış?
• Hangi durumlar unutulmuş veya sizin açınızdan önemli hangi belgeler yeterince dikkate alınmamış olabilir?
• İtirazınızı savunmak için kullanabileceğiniz karşılaştırılabilir mahkeme kararları var mı?

Sağlık sigortası kurumu kararı için bir neden belirtmezse veya yalnızca genel bir neden belirtirse dosyalara erişim talep etmeniz faydalı olabilir. Buna hakkınız vardır. Sağlık sigortası şirketinin kararı, genellikle Medizinischer Dienst'in (MD) uzman görüşüne dayanır ve bunu görmeyi talep etme hakkınız vardır.

Olumsuz kararın nedenini biliyorsanız, buna karşı çıkmak veya muhtemelen önemli belgelerin yeterince dikkate alınmadığını belirtmek genellikle daha kolaydır.

Geri ödemenin tıbbi açıdan neden gerekli olduğunu tam olarak kanıtlamak da önemlidir. Doktorunuz bu konuda size yardımcı olabilir.

Belgeler

Gerekçenizle birlikte doktor ve hastane raporları, bulgular veya tıbbi görüşler gibi tüm önemli tıbbi belgelerin kopyalarını ekleyin. Doktorunuzdan durumunuzla ilgili ayrıntıları içeren bir tıbbi sertifika vermesini isteyin.

İtirazınızı gönderdiğinizde sağlık sigortası kurumu durumu tekrar inceler. Sağlık sigortası kurumu lehinize karar verirse hizmet ödemesinin onaylandığına dair bildirim alırsınız. Sağlık sigortası kurumu yine ret kararı verirse dosyalar doğrudan temyiz komisyonuna iletilir. Bu komisyon sağlık sigortası kurumundan bağımsızdır. Bu komite bütün meseleyi yeniden gözden geçirir.

İtirazı komite de reddederse, bu itiraza karşı sosyal mahkemede dava açabilirsiniz.

Kural olarak, itirazdan sonra en geç üç ay içinde bir karar tarafınıza ulaşmış olmak zorundadır. Sağlık sigortası şirketi gerekçesiz olarak üç ay içinde itiraza dair herhangi bir karar vermezse, sosyal mahkemede eylemsizlik kararı davası açabilirsiniz. Eylemsizlik kararı durumunda sağlık sigortası kurumu itirazla ilgili karar vermeye zorunlu tutulabilir. Bu durumda sosyal mahkeme itirazın içeriği konusunda bir karar vermez.

Sağlık sigortası şirketi itiraza rağmen talep edilen hizmeti reddederse itiraz kararına karşı sosyal mahkemede dava açabilirsiniz.

İtiraz bildiriminin yapılmasından itibaren bir ay içinde mahkemeye başvurulmalıdır. İtiraz bildiriminde yer alan hukuki yollara ilişkin bilgilendirmeden hangi sosyal mahkemenin sorumlu olduğunu öğrenebilirsiniz.

Sosyal mahkemede prosedür ücretsizdir: Herhangi bir mahkeme ücreti ödemeniz gerekmez. Davayı kaybederseniz, sağlık sigortası şirketine herhangi bir ödeme yapmanız gerekmez.

Mahkemede dava ve duruşma için bir avukat tarafından temsil edilmeniz gerekmez. Hâlâ hukuki yardım almak istiyorsanız ve maddi olarak muhtaç durumdaysanız, adli yardım için mahkemeye başvurabilirsiniz. Mahkeme daha sonra masrafların karşılanıp karşılanmayacağına karar verir. Sosyal hukuk için uzman avukatlar, sosyal mahkemedeki davalar konusunda uzmanlaşmıştır.

Çeşitli danışma merkezleri, yardım başvurusu ve olası bir itirazla ilgili yasal konularda bilgi verir.

İstenen hizmete bağlı olarak bunlar örneğin aşağıdakiler olabilir:

• Sosyal danışmanlık
• Yardım olanakları hakkında danışmanlık
• bakım danışmanlığı
• Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD, Almanya Bağımsız Hasta Danışmanlığı)
• Verbraucherzentralen (Tüketici Danışma Merkezleri)
• Kendi kendine yardım dernekleri (hukuk danışmanlığı ile)
• Sosyal dernekler

Bir davayla ilgili yardıma ihtiyacınız varsa, bir sosyal dernek veya sosyal hukuk bürosu ile iletişime geçebilirsiniz.

Özel sağlık sigortalarında kamu sağlık sigortasında olduğu gibi resmi bir itiraz süreci bulunmamaktadır. Sigorta kurumu hizmet için ödeme yapmayı reddederse tıbbi belgelerle hizmetin neden gerekli olduğunu yazılı olarak açıklayabilirsiniz. Bu işlem vakitlice yapılmalıdır. Bununla birlikte, özel sağlık sigortalarında belirli bir başvuru süresi yoktur. Sigorta kurumu kararından vazgeçmiyorsa ret sonrasındaki üç yıl içinde sosyal mahkemede dava açabilirsiniz. Özel sağlık sigortası kurumuyla anlaşmazlık yaşayan özel sigortalılar özel sağlık sigortası ombudsmanına başvurarak tahkim süreci başlatabilir. Bu süreç ücretsizdir ve anlaşmazlıkların mümkün olduğunca mahkeme süreci olmadan çözülmesine yöneliktir.