الاعتراض على قرار من شركة التأمين الصحي

يحق لمن لديهم تأمين صحي قانوني الاعتراض على قرارات شركة التأمين الصحي - على سبيل المثال، إذا رفضت شركة التأمين الصحي طلبًا للحصول على خدمة معينة.

العديد من الخدمات المستحقة، مثلاً، بعد زيارة الطبيب يتم دفع ثمنها باستخدام بطاقة الصحة الإلكترونية. وهذه هي البطاقة الذكية الخاصة بشركة التأمين الصحي، والتي يجب عليك تقديمها عند التسجيل في عيادة الطبيب.

يجب تقديم طلب للحصول على العديد من الخدمات الأخرى، غالبًا في مجالات المساعدة وتلقي العلاج وإعادة التأهيل والأدوية ونفقات الانتقال والعلاج النفسي، بشكل منفصل لدى شركة التأمين الصحي.

نظرًا لأن شركة التأمين الصحي مُلزمة بمراعاة الظروف الاقتصادية، فإنها تدرس بعناية كل طلب لتحديد ما إذا كانت الخدمة ضرورية لأسباب طبية وللظروف الشخصية.

وفي "القرار" المكتوب، تذكر الشركة ما إذا كانت توافق (نعم) على الطلب أو ترفضه (لا). يشار إلى ذلك أيضًا باسم إشعار الموافقة أو إشعار الرفض.

قد يكون الاعتراض مفيدًا في حالة الرفض: في كثير من الحالات، يتم قبول الخدمة كليًا أو جزئيًا. لذا، من المهم أن يذكر المؤمن عليهم تحديدًا سبب أهمية الخدمة بالنسبة لهم.

إذا رفضت شركة التأمين الصحي الاعتراض أيضًا، يمكن للمؤمن عليهم تقديم شكوى إلى المحكمة الاجتماعية.

إذا كنت ترغب في الاعتراض على قرار شركة التأمين الصحي، فالأشياء التالية مهمة:

• المهلة
• الصيغة والإرسال
• الأسباب
• الوثائق

المهلة

يجب أن تقدم الاعتراض خلال شهر واحد. تبدأ المهلة الزمنية من اليوم الذي تلقيت فيه إشعار الرفض. على سبيل المثال، إذا كان خطاب شركة التأمين الصحي بتاريخ 13 أكتوبر فيجب أن يصل الاعتراض إلى شركة التأمين الصحي بحلول نهاية يوم 13 نوفمبر في نفس العام. وإذا وافق يوم 13 نوفمبر عطلة نهاية الأسبوع أو يوم عطلة رسمية، تعتبر نهاية يوم العمل التالي هي نهاية المهلة.

الصيغة والإرسال

يمكنك إرسال اعتراضك كتابيًا إلى شركة التأمين الصحي الخاصة بك أو تقديمه شخصيًا في أحد فروع شركة التأمين الصحي.

من المهم أن توقع شخصيًا على الخطاب أو الاعتراض المسجل.

فذلك يتيح لك، في حالة حدوث نزاع، أن تثبت تقديمك الاعتراض في الوقت المناسب، ويجب عليك إرساله بالبريد المسجل.

الأسباب

للوفاء بالموعد النهائي للاعتراض، يكفي أن تعترض على قرار شركة التأمين الصحي.

ليس عليك تبرير الاعتراض - إلا أن ذلك يزيد من فرص النجاح. يمكنك إرسال الأسباب لاحقًا إذا لم تتمكن من الوفاء بالموعد النهائي.
 
الأسئلة الهامة هي على سبيل المثال:

• لماذا تعتقد أنه يحق لك الحصول على هذه الخدمة؟ كن محددًا بشأن ظروفك الشخصية.
• ما المُبررات الخاطئة لدى شركة التأمين الصحي؟
• ما الظروف التي ربما تم نسيانها أو المستندات التي لم يتم وضعها بعين الاعتبار بشكل كافٍ، ولكنك تعتبرها مهمة؟
• هل توجد قرارات محكمة يمكن النظر فيها واستخدامها لإثبات حجتك؟ 

إذا لم تقدم شركة التأمين الصحي أي سبب أو قدمت سببًا عامًا فحسب لقرارها، فيحق لك طلب الاطلاع على الملفات. غالبًا ما يعتمد قرار شركة التأمين الصحي على رأي خبير من قسم الخدمة الطبية (MD)، ويُمكنك الاطلاع على هذا القرار.

إذا كنت تعرف سبب الرفض، فمن الأسهل عادةً إثبات حجتك التي تُبطله أو الإشارة إلى أن هناك بعض المستندات المهمة التي رُبما لم يتم الاطلاع عليها بشكل كافٍ.

من المهم أيضًا تبرير أهمية الخدمة بالضبط. يمكن لطبيبك أن يُساعدك في ذلك الصدد.

الوثائق

أرفق جميع المستندات الطبية المهمة، مثل تقارير الطبيب والمستشفى أو النتائج أو البيانات الطبية مع أسبابك. اطلب من الطبيب الانخراط في التفاصيل الخاصة بوضعك في الشهادات الطبية.

بعد تقديم الاعتراض، تُقرر شركة التأمين الصحي إما لصالحك، وترسل إليك إشعارًا يُفيد بأنها ستمنحك الخدمة. أو تتمسك شركة التأمين الصحي بالرفض. في هذه الحالة، تحيل الإجراء إلى لجنة فحص الاعتراض. ويحدث ذلك تلقائيًا. وهذه اللجنة مستقلة عن شركة التأمين الصحي ولا تخضع لأية توجيهات منها. ومن ثمّ، تتم مراجعة الطلب بأكمله مرة أخرى.

إذا رفضت اللجنة أيضًا الاعتراض، فيمكنك تقديم دعوى ضد قرار الاعتراض المذكور لدى المحكمة الاجتماعية.

كقاعدة عامة، يجب أن تكون قد تلقيت القرار في موعد لا يتجاوز ثلاثة أشهر بعد الاعتراض. يمكنك رفع دعوى التقاعس المزعومة لدى المحكمة الاجتماعية إذا لم تتخذ شركة التأمين الصحي قرارًا بشأن الاعتراض في غضون ثلاثة أشهر دون سبب.

إذا رفضت شركة التأمين الصحي الخدمة المطلوبة على الرغم من تقديم الاعتراض، فيمكنك تقديم شكوى ضد قرار الاعتراض لدى المحكمة الاجتماعية.

ويجب أن تتلقى المحكمة الدعوى في غضون شهر واحد من استلام إشعار الاعتراض. يمكنك معرفة المحكمة الاجتماعية المختصة في التعليمات الخاصة بسبل الطعن في إشعار الاعتراض.

الإجراء أمام المحكمة الاجتماعية مجاني بشكل عام: فلا يجب عليك دفع أي رسوم قضائية. إذا خسرت الدعوى، فلن يتوجب عليك دفع أي رسوم لشركة التأمين الصحي.

ومن غير الضروري أن يمثلك محامٍ في الدعوى وجلسة الاستماع أمام المحكمة. إذا كنت لا تزال بحاجة إلى مساعدة قانونية وتحتاج إلى مساعدة مالية، فيمكنك تقديم طلب إلى المحكمة للحصول على مساعدة في المصروفات القضائية. وتقرر المحكمة بعد ذلك بشأن تحمل المصروفات. وهناك محامون متخصصون في القانون الاجتماعي خبراء في هذه الإجراءات أمام المحكمة الاجتماعية.

ويمكن أن تستمر الدعوى لعدة أشهر قبل التوصل إلى حكم أو تسوية.

وتقدم مؤسسة Aktion Mensch ج.م. المزيد من المعلومات حول تقديم دعوى أمام المحكمة الاجتماعية على البوابة familienratgeber.de.

تقدم هيئات مختلفة المشورة بشأن القضايا القانونية المتعلقة بطلب الحصول على الخدمات والاعتراضات المحتملة.

واعتمادًا على الخدمة المطلوبة، فتكون هذه الهيئات مثلاً:

• المشورة الاجتماعية
• المشورة بشأن وسائل المساعدة
• المشورة بشأن الرعاية
• خدمة مشورة المرضى المستقلة في ألمانيا (UPD)
• مراكز حماية المستهلك (VZ)
• جمعيات المساعدة الذاتية (مع الاستشارة القانونية)
• الاتحادات الاجتماعية

إذا كنت بحاجة إلى مساعدة في رفع دعوى قضائية، فيمكنك الاتصال بجمعية الرعاية الاجتماعية أو مكتب محامي القانون الاجتماعي.