الرعاىة الصحية الاعتراض على قرار من شركة التأمين الصحي

يحق لمن لديهم تأمين صحي قانوني الاعتراض على قرارات شركة التأمين الصحي، إذا رفضت شركة التأمين الصحي طلبًا للحصول على خدمة معينة.

يتم دفع ثمن العديد من الخدمات المستحقة بعد زيارة الطبيب باستخدام بطاقة الصحة الإلكترونية. وهذه هي البطاقة الذكية الخاصة بشركة التأمين الصحي، والتي يجب عليك تقديمها عند التسجيل في عيادة الطبيب.

يجب تقديم طلب للحصول على العديد من الخدمات الأخرى، غالبًا في مجالات المساعدة وتلقي العلاج وإعادة التأهيل والاستشفاء ونفقات الانتقال والعلاج النفسي، بشكل منفصل لدى شركة التأمين الصحي.

نظرًا لأن شركة التأمين الصحي مُلزمة بمراعاة الظروف الاقتصادية، فإنها تدرس بعناية كل طلب لتحديد ما إذا كانت الخدمة ضرورة طبيًا. كما يجب أن تكون الخدمة مناسبة لتحقيق الهدف المنشود (مثل الشفاء). علاوة على ذلك، يجب ألا تتجاوز تكلفتها الحد اللازم.

وفي "القرار"، تذكر شركة التأمين ما إذا كانت توافق (نعم) على الطلب أو ترفضه (لا). يشار إلى ذلك أيضًا باسم إشعار الموافقة أو إشعار الرفض.

قد يكون الاعتراض مفيدًا في حالة الرفض: في بعض الحالات، يتم قبول الخدمة كليًا أو جزئيًا. لذا، من المهم أن يذكر المؤمن عليهم تحديدًا سبب أهمية الخدمة بالنسبة لهم.

إذا رفضت شركة التأمين الصحي الاعتراض أيضًا، يمكن للمؤمن عليهم تقديم شكوى إلى المحكمة الاجتماعية.

إذا كنت ترغب في الاعتراض على قرار شركة التأمين الصحي، فالأشياء التالية مهمة:

• المهلة
• الصيغة والإرسال
• الأسباب
• الوثائق

المهلة

يجب أن تقدم الاعتراض خلال شهر واحد. يبدأ سريان الموعد النهائي من تاريخ إشعار الرفض. ويُعتبر القرار الكتابي المُرسل بالبريد مُبلَّغًا في اليوم الرابع بعد إيداعه لدى البريد. إليك كيفية تحديد يوم بداية الموعد النهائي بدقة: اطلع على تاريخ ختم البريد وأضف إليه أربعة أيام.

على سبيل المثال: إذا كان تاريخ ختم البريد 9 أكتوبر، فهذا يعني أنك استلمت الإشعار في يوم 13 أكتوبر. ويجب أن تتسلم شركة التأمين الصحي طلب الاستئناف قبل نهاية يوم 13 نوفمبر. وإذا صادف هذا التاريخ عطلة نهاية أسبوع أو عطلة رسمية، يمتد الموعد النهائي إلى يوم العمل التالي.

ليس عليك تبرير الاعتراض - إلا أن ذلك يزيد من فرص النجاح. يمكنك إرسال الأسباب لاحقًا إذا لم تتمكن من الوفاء بالموعد النهائي.

الأسئلة الهامة هي على سبيل المثال:

• لماذا تعتقد أنه يحق لك الحصول على هذه الخدمة؟ كن محددًا بشأن ظروفك الشخصية.
• ما المُبررات الخاطئة لدى شركة التأمين الصحي؟
• ما الظروف التي ربما تم نسيانها أو المستندات التي لم يتم وضعها بعين الاعتبار بشكل كافٍ، ولكنك تعتبرها مهمة؟
• هل توجد قرارات محكمة يمكن النظر فيها واستخدامها لإثبات حجتك؟

إذا لم تقدم شركة التأمين الصحي أي سبب أو قدمت سببًا عامًا لقرارها فقط، فمن المفيد الاطلاع على الملفات. فهذا حقك. غالبًا ما يعتمد قرار شركة التأمين الصحي على رأي خبير من قسم الخدمة الطبية (MD)، ويُمكنك الاطلاع على هذا القرار.

إذا كنت تعرف سبب الرفض، فمن الأسهل عادةً إثبات حجتك التي تُبطله أو الإشارة إلى أن هناك بعض المستندات المهمة التي رُبما لم يتم الاطلاع عليها بشكل كافٍ.

من المهم أيضًا تبرير أهمية الخدمة من الناحية الطبية. يمكن لطبيبك أن يُساعدك في ذلك الصدد.

الوثائق

أرفق نسخة من جميع المستندات الطبية المهمة، مثل تقارير الطبيب والمستشفى أو النتائج أو البيانات الطبية مع أسبابك. اطلب من الطبيب الانخراط في التفاصيل الخاصة بوضعك في الشهادات الطبية.

بعد تقديم الاعتراض، ستراجع شركة التأمين الصحي الحالة مرة أخرى. إذا أصدرت شركة التأمين الصحي قرارًا لصالحك، فستتلقى إشعارًا بالموافقة على توفير الخدمة. أما إذا أيدت شركة التأمين الصحي قرار الرفض، فسيتم تحويل الحالة تلقائيًا إلى لجنة الاستئناف. وهذه اللجنة مستقلة عن شركة التأمين الصحي. ومن ثمّ، تتم مراجعة الطلب بأكمله مرة أخرى.

إذا رفضت اللجنة أيضًا الاعتراض، فيمكنك تقديم دعوى ضد قرار الاعتراض المذكور لدى المحكمة الاجتماعية.

كقاعدة عامة، يجب أن تكون قد تلقيت القرار في موعد لا يتجاوز ثلاثة أشهر بعد الاعتراض. يمكنك رفع دعوى التقاعس المزعومة لدى المحكمة الاجتماعية إذا لم تتخذ شركة التأمين الصحي قرارًا بشأن الاعتراض في غضون ثلاثة أشهر دون سبب. يمكن إجبار شركة التأمين الصحي على البت في الاعتراض عن طريق تقديم دعوى تقاعس. لا تبت محكمة الشؤون الاجتماعية في مضمون الاعتراض.

إذا رفضت شركة التأمين الصحي الخدمة المطلوبة على الرغم من تقديم الاعتراض، فيمكنك تقديم شكوى ضد قرار الاعتراض لدى المحكمة الاجتماعية.

ويجب أن تتلقى المحكمة الدعوى في غضون شهر واحد من استلام إشعار الاعتراض. يمكنك معرفة المحكمة الاجتماعية المختصة في التعليمات الخاصة بسبل الطعن في إشعار الاعتراض.

الإجراء أمام المحكمة الاجتماعية مجاني: ولا يجب عليك دفع أي رسوم قضائية. إذا خسرت الدعوى، فلن يتوجب عليك دفع أي رسوم لشركة التأمين الصحي.

ومن غير الضروري أن يمثلك محامٍ في الدعوى وجلسة الاستماع أمام المحكمة. إذا كنت لا تزال بحاجة إلى مساعدة قانونية وتحتاج إلى مساعدة مالية، فيمكنك تقديم طلب إلى المحكمة للحصول على مساعدة في المصروفات القضائية. وتقرر المحكمة بعد ذلك بشأن تحمل المصروفات. وهناك محامون متخصصون في القانون الاجتماعي خبراء في هذه الإجراءات أمام المحكمة الاجتماعية.

تقدم هيئات مختلفة المشورة بشأن القضايا القانونية المتعلقة بطلب الحصول على الخدمات والاعتراضات المحتملة.

واعتمادًا على الخدمة المطلوبة، فتكون هذه الهيئات مثلاً:

• المشورة الاجتماعية
• المشورة بشأن الأدوات المساعدة
• مشورة الرعاية
• مؤسسة خدمة مشورة المرضى المستقلة في ألمانيا (مؤسسة UPD)
• مراكز حماية المستهلكين
• جمعيات المساعدة الذاتية (مع الاستشارة القانونية)
• الاتحادات الاجتماعية

إذا كنت بحاجة إلى مساعدة في رفع دعوى قضائية، فيمكنك الاتصال بجمعية الرعاية الاجتماعية أو مكتب محامي القانون الاجتماعي.

شركات التأمين الصحي الخاص ليس لديها إجراءات اعتراض رسمية مثل شركات التأمين الصحي القانوني. إذا رفضت شركة التأمين مطالبتك، فيمكنك شرح ضرورة الاستفادة من التغطية التأمينية كتابيًا، وذلك باستخدام الوثائق الطبية. يجب القيام بذلك في أسرع وقت. ومع ذلك، لا يوجد موعد نهائي لذلك، كما هو الحال بالنسبة لشركات التأمين الصحي القانوني. إذا أيدت شركة التأمين قرارها، فيمكنك رفع دعوى قضائية أمام المحكمة المدنية في غضون ثلاث سنوات من تاريخ الرفض. كما يمكن للمؤمن عليهم في التأمين الطبي الخاص التواصل مع أمين المظالم المختص بشركات التأمين الصحي الخاص في حالة وجود خلاف مع شركة التأمين الصحي الخاصة به، وطلب تسوية النزاعات. هذه الخدمة مجانية، وتهدف إلى حل النزاعات وديًا بقدر الإمكان.