Gesundheitsversorgung Widerspruch gegen einen Bescheid der Krankenkasse

Gesetzlich Versicherte haben das Recht, gegen Entscheidungen der Krankenkasse Widerspruch einzulegen – beispielsweise, wenn die Krankenkasse einen Antrag auf eine bestimmte Leistung ablehnt.

Viele Leistungen, die etwa bei einem Arztbesuch entstehen, werden über die elektronische Gesundheitskarte abgerechnet. Das ist die Chipkarte der Krankenkasse, die man bei Anmeldungen in der Arztpraxis vorzeigen muss.

Viele andere Leistungen, oftmals aus den Bereichen Hilfsmittel, Heilmittel, Rehas, Kuren, Fahrkosten und Psychotherapie, müssen Versicherte gesondert bei der Krankenkasse beantragen.

Da die Krankenkasse verpflichtet ist, wirtschaftlich vorzugehen, prüft sie bei jedem Antrag genau, ob die Leistung aus medizinischen Gründen notwendig ist. Die Leistung muss außerdem geeignet sein, um das Ziel (zum Beispiel die Heilung) zu erreichen. Sie darf außerdem nicht teurer sein als nötig.

In einem „Bescheid” teilt die Krankenkasse mit, ob sie den Antrag bewilligt (Ja) oder ablehnt (Nein). Man spricht dabei auch von einem Bewilligungsbescheid oder Ablehnungsbescheid.

Ein Widerspruch bei Ablehnung kann sich lohnen: In einigen Fällen wird die Leistung ganz oder teilweise übernommen. Dafür ist es wichtig, dass Versicherte genau begründen, warum die Leistung für sie notwendig ist.

Wenn auch der Widerspruch von der Krankenkasse abgelehnt wird, können Versicherte vor dem Sozialgericht dagegen klagen.

Wenn Sie einen Widerspruch gegen den Bescheid der Krankenkasse einlegen möchten, sind folgenden Dinge wichtig:

• Fristen
• Form und Versand
• Begründung
• Unterlagen

Fristen

Sie müssen innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. Die Frist beginnt mit Bekanntgabe der ablehnenden Entscheidung.  Ein schriftlicher Bescheid, der per Post übermittelt wird, gilt am vierten Tag nach der Aufgabe zur Post als bekannt gegeben.  So können Sie den genauen Tag des Fristbeginns ermitteln: Nehmen Sie das Datum des Poststempels und zählen Sie vier Tage dazu. 

Ein Beispiel: Hat der Poststempel das Datum 9.10., dann gilt der Bescheid am 13.10. als bekannt gegeben. Der Widerspruch muss bis zum Ende des 13.11. bei der Krankenkasse eingegangen sein. Fällt dieser Tag auf ein Wochenende oder einen Feiertag, endet die Frist am nächsten Werktag.

Form und Versand

Sie können Ihren Widerspruch per Post an Ihre Krankenkasse schicken oder in einer Filiale der Krankenkasse mündlich vortragen. Wichtig ist, dass Sie das Schreiben beziehungsweise den protokollierten Widerspruch eigenhändig unterzeichnen.

Der Widerspruch kann auch über die Internetseite oder App der Krankenkasse erfolgen. Voraussetzung dafür ist, dass der persönliche Bereich passwortgeschützt ist und die eigene Identität zweifelsfrei nachgewiesen wurde, etwa mit dem Personalausweis. Ein Widerspruch kann nicht telefonisch oder per Mail eingereicht werden.

Um im Streitfall nachzuweisen, dass Sie den Widerspruch rechtzeitig eingelegt haben, sollten Sie ihn als Einschreiben versenden.

Begründung

Um die Widerspruchsfrist einzuhalten, reicht ein unterzeichneter formloser Einzeiler, dass Sie dem Bescheid der Krankenkasse widersprechen.

Es ist nicht vorgeschrieben, dass Sie den Widerspruch begründen müssen – es erhöht aber die Chancen auf Erfolg. Die Begründung können Sie nachreichen, wenn Sie die Frist sonst nicht einhalten können.
 
Wichtige Fragen sind beispielsweise:

• Warum steht Ihnen aus Ihrer Sicht die Leistung zu? Gehen Sie genau auf Ihre persönlichen Umstände ein.
• Welche Argumente der Krankenkasse stimmen nicht?
• Welche Umstände wurden eventuell vergessen oder welche Unterlagen nicht ausreichend berücksichtigt, die aus Ihrer Sicht aber wichtig sind?
• Gibt es vergleichbare Gerichtsurteile, mit denen Sie argumentieren können? 

Wenn die Krankenkasse keine oder nur eine allgemeine Begründung für ihre Entscheidung nennt, kann es hilfreich sein, Akteneinsicht zu beantragen. Dieses Recht steht Ihnen zu. Häufig stützt sich die Entscheidung der Krankenkasse auf ein Gutachten des Medizinischen Dienstes (MD), das Sie anfordern können.

Wenn Sie die Begründung für den ablehnenden Bescheid kennen, ist es meist einfacher, dagegen zu argumentieren oder darauf hinzuweisen, dass eventuell wichtige Dokumente nicht ausreichend berücksichtigt wurden.

Wichtig ist es auch, genau zu begründen, warum die Leistung medizinisch notwendig ist. Ihre Ärztin oder Ihr Arzt kann Sie dabei unterstützen.

Unterlagen

Fügen Sie Ihrer Begründung alle wichtigen medizinischen Unterlagen in Kopie bei, wie Arzt- und Krankenhausberichte, Befunde oder ärztliche Stellungnahmen. Bitten Sie die Ärztin oder den Arzt, in Attesten genau auf Ihre Situation einzugehen.

Nachdem Sie Widerspruch eingelegt haben, prüft die Krankenkasse den Fall erneut. Entscheidet die Krankenkasse zu Ihren Gunsten, erhalten Sie einen Bescheid, in dem die Leistung bewilligt wird. Bleibt die Krankenkasse jedoch bei ihrer Ablehnung, wird der Vorgang automatisch an den Widerspruchsausschuss weitergeleitet. Der Ausschuss ist von der Krankenkasse unabhängig. Er prüft das gesamte Anliegen erneut.

Falls der Ausschuss den Widerspruch auch ablehnt, können Sie gegen diesen Widerspruchsbescheid Klage vor dem Sozialgericht erheben.

In der Regel sollte spätestens drei Monate nach dem Widerspruch eine Entscheidung bei Ihnen eingegangen sein. Sie können eine sogenannte Untätigkeitsklage beim Sozialgericht einreichen, wenn die Krankenkasse ohne Grund nicht innerhalb der drei Monate über den Widerspruch entscheidet. Durch eine Untätigkeitsklage kann eine Krankenkasse gezwungen werden, über den Widerspruch zu entscheiden. Das Sozialgericht entscheidet dabei nicht über den Inhalt des Widerspruchs.

Wenn die Krankenkasse die beantragte Leistung trotz des Widerspruchs ablehnt, können Sie gegen den Widerspruchsbescheid vor dem Sozialgericht Klage erheben.

Ihre Klage muss innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Widerspruchsbescheids beim Gericht eingegangen sein. Welches Sozialgericht für Sie zuständig ist, erfahren Sie in der Rechtsbehelfsbelehrung des Widerspruchsbescheids.

Das Verfahren vor dem Sozialgericht ist kostenfrei: Sie müssen keine Gerichtskosten bezahlen. Wenn Sie die Klage verlieren, müssen Sie auch nichts an die Krankenkasse bezahlen.

Für die Klage und die Verhandlung vor Gericht müssen Sie sich nicht durch eine Rechtsanwältin oder einen Rechtsanwalt vertreten lassen. Wenn Sie trotzdem rechtsanwaltlichen Beistand möchten und finanziell bedürftig sind, können Sie bei Gericht einen Antrag auf Prozesskostenhilfe stellen. Das Gericht entscheidet dann, ob die Kosten übernommen werden. Fachanwältinnen und Fachanwälte für Sozialrecht sind auf die Verfahren vor dem Sozialgericht spezialisiert.

Ein Klageverfahren kann mehrere Monate sowie in manchen Fällen Jahre andauern, bis es zu einem Urteil oder einem Vergleich kommt.

Mehr Infos zu einer Klage vor dem Sozialgericht bietet die Aktion Mensch e.V. auf dem Portal familienratgeber.de.

Verschiedene Stellen beraten zu rechtlichen Fragen rund um den Antrag auf Leistungen und einem eventuellen Widerspruch.

Je nach beantragter Leistung sind das beispielsweise:

• Sozialberatung
• Hilfsmittelberatung
• Pflegeberatung
• Stiftung Unabhängige Patientenberatung Deutschland (Stiftung UPD)
• Verbraucherzentralen
• Selbsthilfevereine (mit Rechtsberatung)
• Sozialverbände

Wenn Sie Hilfe bei einer Klage benötigen, können Sie sich an einen Sozialverband oder ein Anwaltsbüro für Sozialrecht wenden.

Bei privaten Krankenversicherungen gibt es kein offizielles Widerspruchsverfahren wie bei den gesetzlichen Krankenkassen. Wird eine Leistung von der Versicherung abgelehnt, kann man schriftlich mithilfe von ärztlichen Unterlagen die Notwendigkeit der Leistung begründen. Dies sollte man zeitnah tun. Eine Frist wie bei den gesetzlichen Krankenkassen gibt es dafür aber nicht. Bleibt die Versicherung bei ihrer Entscheidung, kann man innerhalb von drei Jahren nach der Ablehnung vor dem Zivilgericht Klage erheben. Privatversicherte können sich außerdem an den PKV-Ombudsmann wenden, wenn sie eine Meinungsverschiedenheit mit ihrer PKV haben, und dort ein Schlichtungsverfahren beantragen. Dieses Verfahren ist kostenfrei und dient dazu, Streitigkeiten möglichst ohne Gerichtsverfahren beilegen zu können.