Widerspruch gegen einen Bescheid der Krankenkasse

Die Entscheidungen der Krankenkasse müssen Versicherte nicht immer akzeptieren: Wird ihr Antrag auf Leistung abgelehnt, können sie dagegen Widerspruch einlegen. Dies ist in vielen Fällen erfolgreich. Wichtig ist, dass der Widerspruch gut begründet ist und Fristen eingehalten werden.

Auf einen Blick

  • Wenn die Krankenkasse einen Antrag auf Leistungen ablehnt, haben Versicherte das Recht, gegen den Ablehnungsbescheid Widerspruch einzulegen.
  • Ein Widerspruch muss innerhalb eines Monats nach Empfang der Ablehnung bei der Krankenkasse eingegangen sein. Eine ausführliche Begründung erhöht die Erfolgschancen.
  • Wenn auch der Widerspruch abgelehnt wird, können Versicherte vor dem Sozialgericht dagegen klagen.
  • Beratungsstellen helfen bei rechtlichen Fragen rund um Anträge und Widerspruchsverfahren.
Ein Mann sitzt am Wohnzimmertisch. Er hält einen Stift in der Hand und füllt ein Formular aus.

Was kann ich tun, wenn die Krankenkasse meinen Antrag ablehnt?

Gesetzlich Versicherte haben das Recht, gegen Entscheidungen der Krankenkasse Widerspruch einzulegen – beispielsweise, wenn die Krankenkasse einen Antrag auf eine bestimmte Leistung ablehnt.

Viele Leistungen, die etwa bei einem Arztbesuch entstehen, werden über die elektronische Gesundheitskarte abgerechnet. Das ist die Chipkarte der Krankenkasse, die man bei Anmeldungen in der Arztpraxis vorzeigen muss.

Viele andere Leistungen, oftmals aus den Bereichen Hilfs- und Heilmittel, Rehas, Kuren, Fahrkosten und Psychotherapie, müssen Versicherte gesondert bei der Krankenkasse beantragen.

Da die Krankenkasse verpflichtet ist, wirtschaftlich vorzugehen, prüft sie bei jedem Antrag genau, ob die Leistung aus medizinischen Gründen und wegen persönlicher Lebensumstände notwendig ist.

In einem schriftlichen „Bescheid” teilt sie mit, ob sie den Antrag bewilligt (Ja) oder ablehnt (Nein). Man spricht dabei auch von einem Bewilligungsbescheid oder Ablehnungsbescheid.

Ein Widerspruch bei Ablehnung kann sich lohnen: In vielen Fällen wird die Leistung ganz oder teilweise übernommen. Dafür ist es wichtig, dass Versicherte genau begründen, warum die Leistung für sie notwendig ist.

Wenn auch der Widerspruch von der Krankenkasse abgelehnt wird, können Versicherte vor dem Sozialgericht dagegen klagen.

Wichtig zu wissen: Es kann vorkommen, dass die Krankenkasse den Antrag telefonisch ablehnt. Sie können auch gegen solch eine mündliche Entscheidung Widerspruch einlegen. Fordern Sie hierfür die Krankenkasse auf, die Entscheidung umgehend in schriftlicher Form zu versenden.

Was muss ein Widerspruch enthalten?

Wenn Sie einen Widerspruch gegen den Bescheid der Krankenkasse einlegen möchten, sind folgenden Dinge wichtig:

  • Fristen
  • Form und Versand
  • Begründung
  • Unterlagen

Fristen

Sie müssen innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. Die Frist beginnt ab dem Tag, an dem Sie den Ablehnungsbescheid erhalten haben. Ist der Brief der Krankenkasse beispielsweise am 13.10. bei Ihnen eingegangen, muss der Widerspruch bis zum Ende des 13.11. desselben Jahres bei der Krankenkasse eingetroffen sein. Wenn der 13.11. auf ein Wochenende fällt oder ein Feiertag ist, gilt das Ende des nächsten Werktags als Fristablauf.

Wichtig zu wissen: Es zählt das Datum des Eingangs bei der Krankenkasse, nicht das Datum des Versands.

Form und Versand

Sie können Ihren Widerspruch schriftlich an Ihre Krankenkasse schicken oder persönlich in einer Filiale der Krankenkasse mündlich vortragen.

Wichtig ist, dass Sie das Schreiben beziehungsweise den protokollierten Widerspruch eigenhändig unterzeichnen.

Um im Streitfall nachzuweisen, dass Sie den Widerspruch rechtzeitig eingelegt haben, sollten Sie ihn als Einschreiben versenden.

Begründung

Um die Widerspruchsfrist einzuhalten, reicht ein unterzeichneter formloser Einzeiler, dass Sie dem Bescheid der Krankenkasse widersprechen.

Für den Widerspruch reicht ein formloser Einzeiler, dass Sie dem Bescheid der Krankenkasse widersprechen.

Es ist nicht vorgeschrieben, dass Sie den Widerspruch begründen müssen – es erhöht aber die Chancen auf Erfolg. Die Begründung können Sie nachreichen, wenn Sie die Frist sonst nicht einhalten können.
 
Wichtige Fragen sind beispielsweise:

  • Warum steht Ihnen aus Ihrer Sicht die Leistung zu? Gehen Sie genau auf Ihre persönlichen Umstände ein.
  • Welche Argumente der Krankenkasse stimmen nicht?
  • Welche Umstände wurden eventuell vergessen oder welche Unterlagen nicht ausreichend berücksichtigt, die aus Ihrer Sicht aber wichtig sind?
  • Gibt es vergleichbare Gerichtsurteile, mit denen Sie argumentieren können? 

Wenn die Krankenkasse keine oder nur eine allgemeine Begründung für ihre Entscheidung nennt, haben Sie das Recht, Akteneinsicht zu beantragen. Häufig stützt sich die Entscheidung der Krankenkasse auf ein Gutachten des Medizinischen Dienstes (MD), das Sie anfordern können.

Wenn Sie die Begründung für den ablehnenden Bescheid kennen, ist es meist einfacher, dagegen zu argumentieren oder darauf hinzuweisen, dass eventuell wichtige Dokumente nicht ausreichend berücksichtigt wurden.

Wichtig ist es auch, genau zu begründen, warum die Leistung notwendig ist. Ihre Ärztin oder Ihr Arzt kann Sie dabei unterstützen.

Unterlagen

Fügen Sie Ihrer Begründung alle wichtigen medizinischen Unterlagen, wie Arzt- und Krankenhausberichte, Befunde oder ärztliche Stellungnahmen, bei. Bitten Sie die Ärztin oder den Arzt, in Attesten genau auf Ihre Situation einzugehen.

Wichtig zu wissen: Jeder Bescheid muss eine Rechtsbehelfsbelehrung enthalten. Diese informiert darüber, wie Versicherte gegen die Entscheidung der Krankenkasse vorgehen können – in diesem Fall durch einen Widerspruch. Fehlt diese Belehrung, verlängert sich die Widerspruchsfrist auf ein Jahr.

Wie läuft das Widerspruchsverfahren ab?

Nachdem Sie Widerspruch eingelegt haben, entscheidet die Krankenkasse entweder zu Ihren Gunsten und sendet Ihnen einen Bescheid, dass sie Ihnen die Leistung zuspricht. Oder die Krankenkasse hält an der Ablehnung fest. In diesem Fall reicht sie den Vorgang an den Widerspruchsausschuss weiter. Dies geschieht automatisch. Der Ausschuss ist von der Krankenkasse unabhängig und unterliegt keinerlei Weisung. Er prüft das gesamte Anliegen erneut.

Falls der Ausschuss den Widerspruch auch ablehnt, können Sie gegen diesen Widerspruchsbescheid Klage vor dem Sozialgericht erheben.

In der Regel sollte spätestens drei Monate nach dem Widerspruch eine Entscheidung bei Ihnen eingegangen sein. Sie können eine sogenannte Untätigkeitsklage beim Sozialgericht einreichen, wenn die Krankenkasse ohne Grund nicht innerhalb der drei Monate über den Widerspruch entscheidet.

Wichtig zu wissen: Manche Krankenkassen versenden Schreiben, in denen sie den Versicherten mitteilen, dass ihr Widerspruch keine Aussicht auf Erfolg habe. Sie fragen, ob der Versicherte den Widerspruch aufrechterhalten oder zurücknehmen wolle. Auf die Folgen einer Rücknahme weisen sie in der Regel nicht hin. Eine solche Vorgehensweise ist unzulässig. Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) rät, den Widerspruch nicht zurückzunehmen – damit wäre auch das Verfahren beendet und der Bescheid nicht mehr angreifbar.

Was kann ich tun, wenn der Widerspruch abgelehnt wird?

Wenn die Krankenkasse die beantragte Leistung trotz des Widerspruchs ablehnt, können Sie gegen den Widerspruchsbescheid vor dem Sozialgericht Klage erheben.

Ihre Klage muss innerhalb eines Monats nach Erhalt des Widerspruchsbescheids beim Gericht eingegangen sein. Welches Sozialgericht für Sie zuständig ist, erfahren Sie in der Rechtsbehelfsbelehrung des Widerspruchsbescheids.

Das Verfahren vor dem Sozialgericht ist grundsätzlich kostenfrei: Sie müssen keine Gerichtsgebühren bezahlen. Wenn Sie die Klage verlieren, müssen Sie auch nichts an die Krankenkasse bezahlen.

Für die Klage und die Verhandlung vor Gericht müssen Sie sich nicht durch eine Rechtsanwältin oder einen Rechtsanwalt vertreten lassen. Wenn Sie trotzdem rechtsanwaltlichen Beistand möchten und finanziell bedürftig sind, können Sie bei Gericht einen Antrag auf Prozesskostenhilfe stellen. Das Gericht entscheidet dann, ob die Kosten übernommen werden. Fachanwältinnen und Fachanwälte für Sozialrecht sind auf die Verfahren vor dem Sozialgericht spezialisiert.

Wichtig zu wissen: Sie können erst klagen, wenn Sie einen Widerspruchsbescheid erhalten haben, in dem Ihr Widerspruch zurückgewiesen wurde.

Ein Klageverfahren kann mehrere Monate andauern, bis es zu einem Urteil oder einem Vergleich kommt.

Mehr Infos zu einer Klage vor dem Sozialgericht bietet die Aktion Mensch e.V. auf dem Portal familienratgeber.de.

Wo bekomme ich Beratung und Unterstützung?

Verschiedene Stellen beraten zu rechtlichen Fragen rund um den Antrag auf Leistungen und einem eventuellen Widerspruch.

Je nach beantragter Leistung sind das beispielsweise:

  • Sozialberatung
  • Hilfsmittelberatung
  • Pflegeberatung
  • Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)
  • Verbraucherzentralen (VZ)
  • Selbsthilfevereine (mit Rechtsberatung)
  • Sozialverbände

Wenn Sie Hilfe bei einer Klage benötigen, können Sie sich an einen Sozialverband oder ein Anwaltsbüro für Sozialrecht wenden.

Geprüft durch die Unabhängige Patientenberatung Deutschland gGmbH (UPD). Stand:

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