Widerspruch gegen einen Bescheid der Krankenkasse

Gesetzlich Versicherte haben das Recht, gegen Entscheidungen der Krankenkasse Widerspruch einzulegen – beispielsweise, wenn die Krankenkasse einen Antrag auf eine bestimmte Leistung ablehnt.

Viele Leistungen, die etwa bei einem Arztbesuch entstehen, werden über die elektronische Gesundheitskarte abgerechnet. Das ist die Chipkarte der Krankenkasse, die man bei Anmeldungen in der Arztpraxis vorzeigen muss.

Viele andere Leistungen, oftmals aus den Bereichen Hilfs- und Heilmittel, Rehas, Kuren, Fahrkosten und Psychotherapie, müssen Versicherte gesondert bei der Krankenkasse beantragen.

Da die Krankenkasse verpflichtet ist, wirtschaftlich vorzugehen, prüft sie bei jedem Antrag genau, ob die Leistung aus medizinischen Gründen und wegen persönlicher Lebensumstände notwendig ist.

In einem schriftlichen „Bescheid” teilt sie mit, ob sie den Antrag bewilligt (Ja) oder ablehnt (Nein). Man spricht dabei auch von einem Bewilligungsbescheid oder Ablehnungsbescheid.

Ein Widerspruch bei Ablehnung kann sich lohnen: In vielen Fällen wird die Leistung ganz oder teilweise übernommen. Dafür ist es wichtig, dass Versicherte genau begründen, warum die Leistung für sie notwendig ist.

Wenn auch der Widerspruch von der Krankenkasse abgelehnt wird, können Versicherte vor dem Sozialgericht dagegen klagen.

Wenn Sie einen Widerspruch gegen den Bescheid der Krankenkasse einlegen möchten, sind folgenden Dinge wichtig:

• Fristen
• Form und Versand
• Begründung
• Unterlagen

Fristen

Sie müssen innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. Die Frist beginnt ab dem Tag, an dem Sie den Ablehnungsbescheid erhalten haben. Ist der Brief der Krankenkasse beispielsweise am 13.10. bei Ihnen eingegangen, muss der Widerspruch bis zum Ende des 13.11. desselben Jahres bei der Krankenkasse eingetroffen sein. Wenn der 13.11. auf ein Wochenende fällt oder ein Feiertag ist, gilt das Ende des nächsten Werktags als Fristablauf.

Form und Versand

Sie können Ihren Widerspruch schriftlich an Ihre Krankenkasse schicken oder persönlich in einer Filiale der Krankenkasse mündlich vortragen.

Wichtig ist, dass Sie das Schreiben beziehungsweise den protokollierten Widerspruch eigenhändig unterzeichnen.

Um im Streitfall nachzuweisen, dass Sie den Widerspruch rechtzeitig eingelegt haben, sollten Sie ihn als Einschreiben versenden.

Begründung

Um die Widerspruchsfrist einzuhalten, reicht ein unterzeichneter formloser Einzeiler, dass Sie dem Bescheid der Krankenkasse widersprechen.

Es ist nicht vorgeschrieben, dass Sie den Widerspruch begründen müssen – es erhöht aber die Chancen auf Erfolg. Die Begründung können Sie nachreichen, wenn Sie die Frist sonst nicht einhalten können.
 
Wichtige Fragen sind beispielsweise:

• Warum steht Ihnen aus Ihrer Sicht die Leistung zu? Gehen Sie genau auf Ihre persönlichen Umstände ein.
• Welche Argumente der Krankenkasse stimmen nicht?
• Welche Umstände wurden eventuell vergessen oder welche Unterlagen nicht ausreichend berücksichtigt, die aus Ihrer Sicht aber wichtig sind?
• Gibt es vergleichbare Gerichtsurteile, mit denen Sie argumentieren können? 

Wenn die Krankenkasse keine oder nur eine allgemeine Begründung für ihre Entscheidung nennt, haben Sie das Recht, Akteneinsicht zu beantragen. Häufig stützt sich die Entscheidung der Krankenkasse auf ein Gutachten des Medizinischen Dienstes (MD), das Sie anfordern können.

Wenn Sie die Begründung für den ablehnenden Bescheid kennen, ist es meist einfacher, dagegen zu argumentieren oder darauf hinzuweisen, dass eventuell wichtige Dokumente nicht ausreichend berücksichtigt wurden.

Wichtig ist es auch, genau zu begründen, warum die Leistung notwendig ist. Ihre Ärztin oder Ihr Arzt kann Sie dabei unterstützen.

Unterlagen

Fügen Sie Ihrer Begründung alle wichtigen medizinischen Unterlagen, wie Arzt- und Krankenhausberichte, Befunde oder ärztliche Stellungnahmen, bei. Bitten Sie die Ärztin oder den Arzt, in Attesten genau auf Ihre Situation einzugehen.

Nachdem Sie Widerspruch eingelegt haben, entscheidet die Krankenkasse entweder zu Ihren Gunsten und sendet Ihnen einen Bescheid, dass sie Ihnen die Leistung zuspricht. Oder die Krankenkasse hält an der Ablehnung fest. In diesem Fall reicht sie den Vorgang an den Widerspruchsausschuss weiter. Dies geschieht automatisch. Der Ausschuss ist von der Krankenkasse unabhängig und unterliegt keinerlei Weisung. Er prüft das gesamte Anliegen erneut.

Falls der Ausschuss den Widerspruch auch ablehnt, können Sie gegen diesen Widerspruchsbescheid Klage vor dem Sozialgericht erheben.

In der Regel sollte spätestens drei Monate nach dem Widerspruch eine Entscheidung bei Ihnen eingegangen sein. Sie können eine sogenannte Untätigkeitsklage beim Sozialgericht einreichen, wenn die Krankenkasse ohne Grund nicht innerhalb der drei Monate über den Widerspruch entscheidet.

Wenn die Krankenkasse die beantragte Leistung trotz des Widerspruchs ablehnt, können Sie gegen den Widerspruchsbescheid vor dem Sozialgericht Klage erheben.

Ihre Klage muss innerhalb eines Monats nach Erhalt des Widerspruchsbescheids beim Gericht eingegangen sein. Welches Sozialgericht für Sie zuständig ist, erfahren Sie in der Rechtsbehelfsbelehrung des Widerspruchsbescheids.

Das Verfahren vor dem Sozialgericht ist grundsätzlich kostenfrei: Sie müssen keine Gerichtsgebühren bezahlen. Wenn Sie die Klage verlieren, müssen Sie auch nichts an die Krankenkasse bezahlen.

Für die Klage und die Verhandlung vor Gericht müssen Sie sich nicht durch eine Rechtsanwältin oder einen Rechtsanwalt vertreten lassen. Wenn Sie trotzdem rechtsanwaltlichen Beistand möchten und finanziell bedürftig sind, können Sie bei Gericht einen Antrag auf Prozesskostenhilfe stellen. Das Gericht entscheidet dann, ob die Kosten übernommen werden. Fachanwältinnen und Fachanwälte für Sozialrecht sind auf die Verfahren vor dem Sozialgericht spezialisiert.

Ein Klageverfahren kann mehrere Monate andauern, bis es zu einem Urteil oder einem Vergleich kommt.

Mehr Infos zu einer Klage vor dem Sozialgericht bietet die Aktion Mensch e.V. auf dem Portal familienratgeber.de.

Verschiedene Stellen beraten zu rechtlichen Fragen rund um den Antrag auf Leistungen und einem eventuellen Widerspruch.

Je nach beantragter Leistung sind das beispielsweise:

• Sozialberatung
• Hilfsmittelberatung
• Pflegeberatung
• Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)
• Verbraucherzentralen (VZ)
• Selbsthilfevereine (mit Rechtsberatung)
• Sozialverbände

Wenn Sie Hilfe bei einer Klage benötigen, können Sie sich an einen Sozialverband oder ein Anwaltsbüro für Sozialrecht wenden.