Здравоохранение Оспаривание решения больничной кассы

Лица, застрахованные на случай болезни, имеют право на обжалование решений больничной кассы — например, если больничная касса отклоняет заявление на определенную услугу.

Многие услуги, оказываемые, например, при посещении врача, покрывает электронный медицинский полис. Это чип-карта больничной кассы, которая предъявляется при постановке на учет в лечебной организации.

Оплату многих других услуг, зачастую связанных с вспомогательными средствами, вспомогательным лечением, реабилитацией, санаторно-курортным лечением, транспортными расходами и психотерапией, застрахованные лица должны запрашивать в больничной кассе отдельно.

Поскольку больничная касса обязана действовать экономически эффективно, каждое заявление тщательно проверяется, чтобы определить, необходима ли услуга по медицинским показаниям. Помимо этого, услуга должна соответствовать поставленной цели (такой как излечение). Кроме того, она не должна стоить дороже, чем необходимо.

В так называемом решении больничная касса сообщает, одобрено ли заявление (да) или отклонено (нет). При этом говорят также о решении о согласии или решении об отказе.

Апелляция в случае отказа может иметь смысл: в некоторых случаях услуга будет оплачена полностью либо частично. Для этого важно, чтобы застрахованные лица хорошо обосновали, почему им необходима конкретная услуга.

Если больничная касса не принимает возражение, застрахованные лица вправе подать жалобу в социальный суд.

Если вы хотите обжаловать решение больничной кассы, обратите внимание на следующие моменты:

• Сроки
• форма и отправление;
• обоснование;
• документы.

Сроки

Заявление подается в течение одного месяца с момента получения отказа. Отсчет срока ведется с момента уведомления об отклонении заявления. Письменное решение, отправляемое по почте, считается доведенным до сведения заявителя на четвертый день после отправки. Чтобы точно определить день начала отсчета срока, прибавьте к дате, указанной на почтовом штемпеле, четыре дня.

Например: Если на почтовом штемпеле указана дата 9 октября, то с 13 октября решение будет считаться доведенным до сведения заявителя. Апелляция должна поступить в больничную кассу до конца дня 13 ноября. Если этот день выпадает на выходной или праздничный день, то датой окончания срока считается следующий рабочий день.

Не обязательно обосновывать возражение, но это увеличивает шансы на успех. Если вы не можете уложиться в срок, можно предоставить обоснование позже.

Примеры важных вопросов, на которые следует ответить при подаче апелляции:

• Почему вы считаете, что вам полагается конкретная услуга? Тщательно опишите свои личные обстоятельства.
• Какие аргументы больничной кассы неверны?
• Какие обстоятельства, возможно, не были приняты во внимание, или какие документы не были учтены в достаточной мере, но которые, по вашему мнению, важны?
• Существуют ли сопоставимые судебные решения, которыми вы можете апеллировать?

Если больничная касса не обосновывает свое решение или дает только общее обоснование, возможно, стоит запросить свое дело для ознакомления. Вы имеете на это право. Решение больничной кассы часто основывается на заключении медико-социальной экспертной комиссии (Gutachten des Medizinischen Dienstes, MD). Можно потребовать привлечь эту комиссию.

Если основание отказа вам известно, обычно проще его оспорить или указать на то, что важные документы, возможно, не были учтены в достаточной мере.

Также важно в достаточной мере обосновать, почему услуга необходима по медицинским показаниям. Помочь в этом вам сможет врач.

Документы

Включите в свое обоснование копии всех важных медицинских документов, таких как история болезни, выписной эпикриз, результаты обследований или врачебные заключения. Попросите врача в его заключении подробно описать вашу ситуацию.

После того, как вы подадите апелляцию, больничная касса повторно рассмотрит ваше дело. Если больничная касса примет решение в вашу пользу, вы получите решение об одобрении услуги. Если же больничная касса останется при своем решении об отклонении вашего заявления, дело будет автоматически передано в апелляционный комитет. Комитет независим от больничной кассы. Он еще раз проверит все дело.

Если внутренний апелляционный комитет также отклонит апелляцию, вы можете подать жалобу на это постановление об отказе в социальный суд.

Как правило, решение по вопросу принимается не позднее, чем через три месяца после подачи апелляции. Если решение по вашей апелляции без всякого основания не будет принято в течение трех месяцев, вы сможете подать так называемую жалобу на бездействие в социальный суд. Жалоба на бездействие может обязать больничную кассу принять решение по апелляции. При этом социальный суд не принимает решение относительно содержания апелляции.

Если, несмотря на апелляцию, больничная касса отклоняет запрошенную услугу, вы можете подать жалобу на решение об отказе в социальный суд.

Ваша жалоба должна поступить в суд в течение месяца с момента получения информации об отклонении заявления. К какому социальному суду вы относитесь, указано в разъяснении порядка обжалования постановления об отказе.

Процесс в социальном суде бесплатный: вам не нужно оплачивать никакие судебные издержки. Если вы проиграете дело, вам также не придется ничего платить больничной кассе.

При рассмотрении жалобы и судебном разбирательстве не обязательно, чтобы вас представлял адвокат. Если вам все же нужна помощь адвоката, и у вас нет на него средств, можно обратиться в суд с заявлением на возмещение судебных расходов. В этом случае суд решит, будут ли расходы возмещены. Адвокаты по праву социального обеспечения специализируются на разбирательствах в социальных судах.

Консультацию по юридическим вопросам, связанным с подачей заявления на предоставление услуг и с возможной апелляцией, предоставляют различные инстанции.

В зависимости от запрашиваемой услуги это могут, например, быть:

• Социальные консультации
• Консультации по вопросам получения вспомогательных средств
• Консультации по уходу
• Stiftung Unabhängige Patientenberatung Deutschland (Stiftung UPD, Независимая консультационная служба для пациентов в Германии);
• Verbraucherzentralen (Общества защиты прав потребителей);
• ассоциации взаимопомощи (с юридическими консультациями);
• общественные объединения.

Если вам нужна помощь в судебном процессе, вы можете обратиться в ассоциацию социального обеспечения или к адвокату по социальному праву.

Для лиц, застрахованных в частной медицинской страховой компании, нет официальной процедуры подачи апелляции, как для лиц с государственной медицинской страховкой. Если страховая компания отклоняет услугу, можно обосновать необходимость оказания услуги в письменной форме, приложив медицинские документы. Это следует сделать как можно скорее. Однако точный срок, как в случае с государственными больничными кассами, не установлен. Если страховая компания останется при своем решении, то в течение трех лет после отклонения заявления можно подать жалобу в гражданский суд. Помимо этого, лица, имеющие частную страховку, могут обратиться к омбудсмену по частному медицинскому страхованию в случае разногласий с частной медицинской страховой компанией и запросить процедуру арбитража. Эта процедура бесплатна и направлена на разрешение споров по возможности без обращения в суд.