Hastalıklar Tüberküloz

Tüberküloz, eskiden verem olarak adlandırılan bulaşıcı bir hastalıktır. Günümüzde sıklıkla TB veya Tbc kısaltması kullanılmaktadır. Tüberküloz tipik olarak akciğerleri etkiler. Ancak diğer organlar da etkilenebilir. Patojenler; konuşma, hapşırma, öksürme veya şarkı söyleme sırasında hava yoluyla taşınan küçük damlacıklarla bulaşabilen tüberküloz bakterileridir. 

Dünya nüfusunun yaklaşık dörtte birinin tüberküloz patojenleri ile enfekte durumda olduğu tahmin edilmektedir. Çoğu insanın bağışıklık sistemi bakterilerle başarılı bir şekilde savaşabilir veya bakterileri kapsülleyerek kalıcı olarak sınırlayabilir. Enfeksiyondan sonra bir tüberküloz hastalığı gelişmezse buna latent (gizli) tüberküloz enfeksiyonu (LTBI) denir. LTBI durumunda kişinin hiçbir şikayeti olmaz ve hastalığı bulaştırmaz. Ancak bakteriler bu şekilde vücutta yıllarca uykuda kalarak hayatta kalabilir. Hastalık, enfekte olanların sadece %5 ila %10'unda bir noktada ortaya çıkar. 

Tüberküloz; kilo kaybı, hafif yüksek ateş, gece terlemesi ve öksürük gibi genel şikayetlerle başlayabilir. 

Tüberküloz tedavisi uzun bir süreçtir. Tüberküloz bakterileri oldukça dirençlidir ve farklı üreme evreleri vardır. Bu nedenle tedavide aynı anda birkaç farklı ilaç birlikte kullanılır.

Tüberküloz hakkında meslekten olmayan kişilerin anlayabileceği bilgiler Deutsche Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (Alman Tüberkülozla Mücadele Merkez Komitesi) tarafından da sunulmaktadır.

Tüberküloz çoğunlukla akciğerleri etkilemesine rağmen diğer organları da etkileyebilmektedir. İlk bulaşma genellikle semptomsuz seyreder. 

Bulaşmanın ardından farklı seyirler görülebilir: 

Semptomsuz gizli tüberküloz enfeksiyonu (LTBI)

Bağışıklık sistemi tarafından kapsüllenen bakteriler, herhangi bir şikayete yol açmadan vücutta yıllarca hayatta kalabilir. Buna gizli tüberküloz enfeksiyonu (LTBI) denir. Vücudun savunması zayıfladığında hastalık ortaya çıkabilir. LTBI durumunda ne yazık ki bulaşmanın ardından bakterilerin vücut savunması tarafından tamamen yok edilip edilmediği veya vücutta hala canlı (ve uykuda) tüberküloz bakterisi bulunup bulunmadığı ayırt edilemez. 

Hastalık ortaya çıkar: tedavi gerektiren (aktif) tüberküloz

Bulaşmanın ardından tüberküloz hastalığı gelişirse çoğunlukla ilk 1 ila 2 yıl içinde ortaya çıkar. Ancak onlarca yıl sonra da ortaya çıkabilir. 

Şikayetleri olan hastaların %70'inden fazlasında akciğerler etkilenir. Bunun yanı sıra lenf düğümleri, akciğer zarı, böbrekler ve idrar yolları ile nadir durumlarda kemikler, beyin zarları veya diğer organlar da etkilenebilir. 

Hastalık genellikle hafif ateş, halsizlik, istenmeyen kilo kaybı ve gece terlemeleri ile başlar. Akciğerler etkilendiğinde tipik olarak sürekli öksürük görülür ve zaman zaman göğüs ağrısı ile nefes darlığı eşlik eder. Balgam çıkarmak da mümkündür. Nadir durumlarda balgam kanlı olabilir. 

Olası diğer genel semptomlar:

• Genel sağlık durumunda bozulma
• İştahsızlık
• Yorgunluk

Hastaların yaklaşık dörtte birinde şikayetlerin çok hafif olduğu veya hiç olmadığı tahmin edilmektedir.

Bağışıklık sistemi zaten zayıfsa ilk şikayetler genellikle bulaşmadan sonraki 2 yıl içinde ortaya çıkar. Bu durum özellikle küçük çocukları ve tedavi edilmeyen HIV ile enfekte bireyleri etkiler. Geçmişte enfeksiyon, vücut tarafından başlangıçta iyi bir şekilde kapsüllenmiş olsa bile, immün yetmezlik "uyuyan" bakterilerin aktif hale gelmesine ve hastalığa yol açmasına neden olabilir.

Bağışıklık sisteminin çok zayıf olması gibi nadir durumlarda, küçük enfeksiyon odakları tüm vücuda yayılabilir. Patojenler ayrıca kan zehirlenmesine (sepsis) de yol açabilir.

Tüberküloz, insandan insana bulaşan bakteriyel bir enfeksiyondur.

Tüberküloz bakterileri

Tüberküloz, mikobakteri familyasına ait çubuk şeklindeki bakterilerden kaynaklanmaktadır. En yaygın patojen, Robert Koch tarafından keşfedilen mycobacterium tuberculosistir.

Bulaşma yolları

Açık tüberküloz hastalığı olan kişilerle temas halinde bulunulursa tüberküloz bulaşabilir. Açık tüberkülozda patojenler, hastaların nefes vermesiyle küçük damlacıklar (aerosoller) halinde havaya salınır. Bu durum esas olarak hapşırma ve öksürme sırasında meydana gelir. Patojenler böylece hava yoluyla diğer insanlara bulaşabilir. Genellikle bu durum, kapalı mekanlarda uzun süreli temas gerçekleştiğinde mümkündür. 

Tüberküloz akciğerler dışındaki organları etkiliyorsa bakteriler genellikle vücut içinde kalır, bu nedenle bulaşma mümkün değildir.

Nadir durumlarda, hasta ve tedavi edilmemiş hamile kadınlar gebelik sırasında veya doğum anında doğmamış bebeğe bulaştırabilir. Ancak en yaygın bulaşma yolu doğumdan sonra anne ile yenidoğan arasındaki yakın temastır. Diğer yandan anne sütüyle bulaşması mümkün değildir.

Hastaların bulaştırıcılığı nasıl belirlenir?

Açık akciğer tüberkülozu olan bir kişi öksürerek ne kadar çok bakteri çıkarırsa o kadar bulaştırıcı olur. Bir kişinin ne kadar bulaştırıcı olduğu, öksürürken çıkardığı balgam örneğinin mikroskop altında incelenmesiyle belirlenir. Örnekte bakteriler görünüyorsa bu yüksek bulaştırıcılığa işaret eder. Bakteriler yalnızca laboratuvarda kültür veya moleküler biyolojik incelemelerle tespit edilebiliyorsa kişi daha az bulaştırıcıdır. Bu durum 10 yaşın altındaki çocuklarda sıklıkla görülür. Ayrıca çocuklar daha zayıf öksürdükleri için daha az bulaştırıcı oldukları kabul edilir.

Enfekte olduktan sonra tedavi gerektiren aktif tüberküloza yakalanma riski özellikle yüksek olan belirli insan ve hasta grupları vardır.

Örneğin:

• Aktif tüberkülozlu insanlarla yakın temas içinde olanlar
• Bebekler ve küçük çocuklar
• HIV nedeniyle bağışıklık sistemi zayıflamış olan kişiler
• Romatizma nedeniyle veya nakil sonrasında bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar alan hastalar
• Tüberkülozun yaygın olduğu ülkelerden gelenler
• Alkol ve uyuşturucu bağımlıları
• Evsiz insanlar
• Yetersiz beslenenler
• Silikozlu hastalar: Genellikle madencilik ve seramik endüstrilerinde bulunan silika tozunun neden olduğu bir akciğer hastalığı

Tüberküloz dünya çapında çok yaygındır. Zayıflamış bağışıklık sistemi, hastalığa yakalanma riskinin yüksek olduğu anlamına geldiğinden, özellikle çok sayıda HIV bulaşmış insanın bulunduğu bölgelerde kolaylıkla yayılabilir. Buna ek olarak, bu bölgelerde tıbbi bakım genellikle yetersizdir ve tüberküloz bakterileri kullanılan ilaçlara (antibiyotiklere) karşı giderek daha duyarsız hale gelmektedir.

Dünya çapında görülme sıklığı

Dünya nüfusunun yaklaşık dörtte birinin patojeni taşıdığı tahmin edilmektedir. Ancak bağışıklık sistemleri patojenleri kontrol altında tutabildiği için çoğu insanda bu durum herhangi bir şikayete yol açmaz. Hastalık yılda yaklaşık 10 milyon kişide ortaya çıkmakta ve her yıl yaklaşık 1,5 milyon kişi tüberküloz nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Bu nedenle, tüberküloz dünya çapında gençlerde ve yetişkinlerde görülen en yaygın ölümcül bakteriyel bulaşıcı hastalıktır. HIV ile enfekte olan kişilerde en sık görülen ölüm nedenlerinden biridir. Tüm yeni hastaların yaklaşık %87'si Güneydoğu Asya, Afrika ve Batı Pasifik bölgelerinde yaşamaktadır.

Avrupa’da görülme sıklığı

Avrupa’da, önemli bölgesel farklılıklar olmasına rağmen dünya çapındaki tüm yeni tüberküloz vakalarının tahmini yüzde 2'ü görülmektedir. Batı Avrupa ülkelerinde ve Kosova hariç Balkan devletlerinde yılda 100.000 nüfus başına 15'ten az kişi hastalığa yakalanmaktadır.

Çoğu Avrupa ülkesinde, rakamlar yıllardır istikrarlı bir şekilde düşmektedir. Doğu Avrupa ve Orta Asya'da durum, bölgesel olarak artan ilaç direnci, yani tüberküloz bakterilerinin antibiyotiklere karşı duyarsızlığı nedeniyle zorlaşmaktadır.

Almanya'da görülme sıklığı

Almanya'da Robert Koch Enstitüsü'ne her yıl yaklaşık 4.500 tüberküloz vakası bildirilmektedir. Buna göre 100.000 nüfus başına yaklaşık 5 vakaya rastlanmaktadır.

Hastalığa en yüksek yakalanma oranları tüberkülozun hala çok yaygın olduğu ülkelerde doğanlar arasında görülmektedir. Tüberküloz vakalarının yaklaşık yüzde 70'ı açık olduğundan ve dolayısıyla bulaşıcı akciğer tüberkülozu olduğundan, enfeksiyonlar halk sağlığı yetkilileri tarafından izlenmektedir.

Sağlıklı bir bağışıklık sistemi olan insanlar

Enfekte olan kişilerin yalnızca bir kısmı gerçekten tedavi gerektiren tüberküloza yakalanır. Normal bağışıklık sistemine sahip ergenlerde ve yetişkinlerde bu rakam yüzde 5 ila 10 civarındadır.

Hastalığa yakalanma riski, enfeksiyondan sonraki ilk iki yılda en yüksek seviyededir.

Zayıf bir bağışıklık sistemi olan insanlar

Özellikle bağışıklık yetmezliği olan kişiler bulaşmadan kısa süre sonra tüberküloza yakalanabilir. Bunlarda bakteri, lenfatik drenaj sistemi ve/veya kan dolaşımı yoluyla diğer organlara daha kolay yayılabilir. Komplikasyon olarak beyin zarları veya beyin hastalanabilir. Ek olarak, bağışıklık sisteminin zayıflamasından sonra, örneğin bazı ilaçların alınmasının bir sonucu olarak, ilk enfeksiyondan on yıllar sonra (reaktivasyon olarak adlandırılır) hala tüberküloza yakalanabilir.

Bebekler ve küçük çocuklar

Henüz tam olarak gelişmiş bir bağışıklık sistemine sahip olmadıkları için bebeklerin ve küçük çocukların enfekte olma ve hastalanma riski yüksektir.

Dünya çapında onlarca yıldır tüberküloza karşı bir aşı (BCG aşısı) bulunmaktadır. Ancak bu aşı, 1998'den bu yana Robert Koch Enstitüsü, Ständige Impfkommission (STIKO, Sistematik Aşı Kurulu) tarafından artık Almanya'da tavsiye edilmemektedir. Bunun birkaç nedeni vardır:

• Aşı, menenjit veya sepsis gibi ağır seyirli formlara karşı koruma sağlar ancak bulaşmaya veya tüberküloz hastalığına karşı koruma sağlamaz.
• Bu nedenle aşının sadece enfeksiyon riskinin yüksek olduğu bölgelerdeki küçük çocuklara yapılması mantıklıdır.
• Almanya'da enfeksiyon riski düşüktür.
• Canlı aşı olduğu için yan etki riski yüksektir.

Birçok ülkede, özellikle de yüksek bulaşma riski varsa BCG aşısı doğumdan hemen sonra halen uygulanmaktadır. Bazı ülkelerde uzun bir süre kalmayı planlayanlar için aşı gereklidir. Bu konuda aile hekimiyle ayrıntılı olarak görüşülmelidir.

Test, etkiyi kontrol etmek için hem başlangıçta hem de tedavi sırasında gerçekleştirilir. Genellikle öksürürken akciğerden gelen veya aspire edilen balgam incelenir. Hangi organların etkilendiğine bağlı olarak patojenler mide suyu, idrar, beyin omurilik sıvısı veya diğer sıvı ve doku örneklerinde de tespit edilebilir.

Örnekte yeterli miktarda bakteri varsa doğrudan mikroskop altında tespit edilebilir. Daha az miktardaki bakteriler, bakteri kültüründe üretilerek veya örnek bakteri DNA'sı yönünden incelenerek tespit edilebilir. Ayrıca bakterilerin tüberküloz tedavisinde kullanılan ilaçlara karşı duyarsız olup olmadığı da incelenir.

Patojen tespitinin yanı sıra teşhis her zaman akciğer röntgenini de içerir. Bununla doktorlar, potansiyel olarak bulaşıcı olabilecek bir akciğer tüberkülozu belirtisinin bulunup bulunmadığını tespit edebilir. Röntgen görüntüsüne göre akciğer tüberkülozu tedavisinin başarılı bir şekilde ilerleyip ilerlemediği de değerlendirilebilir. Akciğerdeki değişiklikleri daha kesin değerlendirebilmek için bazı vakalarda, kesitsel röntgen olarak da adlandırılan bilgisayarlı tomografi yapılabilir. 

Bulaşmanın üzerinden en az 6 ila 8 hafta geçtikten sonra, tüberküloz bakterisi ile enfeksiyon bir kan testiyle de tespit edilebilir. 5 yaşın altındaki çocuklarda genellikle bir deri testi yapılır. Bunun için ölü bakteri bileşenleri deri altına verilir ve ardından oluşan reaksiyon değerlendirilir. Daha büyük çocuklarda ve yetişkinlerde genellikle bir kan testi yapılır.

Tüberkülozun başarılı bir şekilde tedavi edilebilmesi için bazı özel hususlara dikkat edilmelidir. Tüberküloz bakterilerinin metabolizması bazen çok yavaş olabilir veya uyku evresinde olabilirler. Bu bakterilerde ilaçların emilmesi ve etkilerini göstermesi daha uzun sürer. Buna ek olarak, bağışıklık sistemi bakterileri kısmen sınırlar ve bunu yaparken bakterilerin etrafında doku katmanları oluşturur. Bu nedenle ilaçlar hedef bölgeye daha zor ulaşabilir. Ayrıca bazı tüberküloz bakterileri birden fazla antibiyotiğe karşı duyarsızdır.

İlaçlar

Tüberküloz hastalığı her zaman aynı anda birden fazla ilaçla tedavi edilir. Farklı ilaçların etki mekanizmaları bakterilerin farklı metabolik durumlarını hedefler. Böylece uykudaki ve aktif bakterilerle aynı anda mücadele edilebilir. Ayrıca münferit ilaçların etkili olmadığı birkaç patojen her zaman bulunur. Birden fazla ilacın kombine edilmesiyle, tedavinin tüm tüberküloz bakterilerine karşı etki gösterme olasılığı artırılır. 

Tüberkülozun standart tedavisi, aynı anda verilen 4 etkin maddeyi içerir:

• İzoniazid
• Rifampisin
• Etambutol
• Pirazinamid

Ayrıca direnç veya intolerans durumlarında kullanılan ilaçlar da vardır.

Standart tedavi

Genellikle çocuklar ve yetişkinler toplamda en az 6 ay boyunca bir ilaç kombinasyonu alır. Bu kombinasyon 2 ay boyunca yukarıda belirtilen antibiyotiklerden 4'ünü, ardından 4 ay boyunca 2'sini içerir. Tedavinin çeşitli yan etkileri olabilir: Bunlar arasında cilt reaksiyonları, görme bozuklukları ve karaciğer fonksiyon bozukluğu yer alır. Tedaviye yanıt veren hastalar genellikle birkaç hafta sonra artık hastalığı bulaştırmaz.

Sorun: İlaçlara karşı direnç

Tedavinin seyrinin sürekli kontrol edilmesi çok önemlidir. Böylece hastanın ilacı tolere edemediği veya patojenin ilaca karşı duyarsız hale geldiği olabildiğince erken fark edilebilir. Duruma göre başka bir ilaç kullanılır ve gerekirse tedavi süresi uzatılır. Olumsuz direnç durumlarında başka ilaçlarla tedavi 18 aya kadar sürebilir.

En önemli iki ilaca, izoniazid ve rifampisine karşı eş zamanlı duyarsızlığın olduğu çoklu dirençli tüberküloz özellikle önemlidir. Başka ilaçlara karşı da dirençli olan tüberküloz bakterileri vardır.

Dirençli tüberküloz bakterisi vakalarının sayısı Almanya'da son yıllarda düşük bir seviyede istikrarını korumuştur. Yabancı ülkelerde doğanlarda bu seviye daha yüksek olabilir. En yüksek çoklu dirençli tüberküloz oranı, eski Sovyetler Birliği ülkelerinden gelen hastalarda bulunmaktadır.

Terapi desteği

Tedavi sırasında hastaları desteklemek ve dışlamamak önemlidir. Aile ve arkadaşlar bu konuda önemli bir rol oynamaktadır. Temas genellikle uygun bir ağız-burun maskesi ile mümkündür. Ayrıca, terapiye eşlik eden uygulamalar veya web siteleri gibi dijital uygulamalar da kullanılabilir. Bu uygulamalardan bazıları hastalara günlük ilaç alımında da destek olabilir. 

Tedavinin erken bırakılması, nüksetmeye veya daha fazla tüberküloz bakterisinin ilaçlara dirençli hale gelmesine neden olabilir. 

Explain TB web sitesinde 40'tan fazla dilde bilgi sunan bir uygulama bulunmaktadır.

Tüberküloz tedavisi gören hastalar için pratik bilgiler Deutsche Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (Alman Tüberkülozla Mücadele Merkez Komitesi) tarafından sunulmaktadır.

Tedavi gerektiren her tüberküloz vakası sağlık müdürlüğüne bildirilmelidir. Açık tüberkülozu olan hastalar, bulaştırıcı oldukları sürece sıklıkla önce hastanede izole edilir. Öksürürken çıkan balgamda artık tüberküloz bakterisi tespit edilemediğinde, hastalar genellikle evde tedaviye devam edebilir. Hastaların temaslıları da test edilir ve bulaşma kanıtlanırsa önleyici tedavi uygulanabilir.

Bulaşıcı tüberküloza yakalanan veya yakalandığından şüphelenilen kişilerin kreş, okul veya hastane gibi toplu yaşam alanlarına girmelerine izin verilmez. Çalışmalarının ne zaman mümkün olabileceğine, ilgili hekim ve halk sağlığı müdürlüğü ile birlikte karar verilir. Öncelikle hastalığın artık bulaşıcı olmaması ve tedavinin iyi tolere edilmesi gerekir.

Sıkça sorulan soruların (SSS) yanıtlarını Deutschen Zentralkomitees zur Bekämpfung der Tuberkulose'nin (Alman Tüberkülozla Mücadele Merkez Komitesi) web sitesinde bulabilirsiniz.