Туберкулез

Туберкулез — это инфекционное заболевание, которое преимущественно поражает легкие. Однако оно может затронуть и другие органы. Возбудителем заболевания являются туберкулезные бактерии, которые передаются от человека к человеку по воздуху в мельчайших каплях слюны, выделяющихся при разговоре, чихании, кашле или пении.

Согласно расчетам, туберкулезом инфицирована примерно четверть населения мира. Однако большинство людей не замечают заражения, потому что их организму удается успешно бороться с бактериями или инкапсулировать их и тем самым изолировать на долгое время. В этих случаях говорят о латентной туберкулезной инфекции. Бактерии могут сохраняться в организме человека годами. Заболевание развивается только у 5–10 процентов инфицированных.

Туберкулез может начинаться с неспецифических симптомов, таких как снижение веса, небольшое повышение температуры тела, ночная потливость и кашель. Из-за потери веса эту болезнь раньше называли чахоткой.

Лечение туберкулеза длится долго. Это связано с тем, что бактерии туберкулеза очень устойчивы и находятся на разных стадиях роста, поэтому врачам приходится использовать против них разные препараты.

Информацию о туберкулезе, понятную для людей без медицинского образования, предоставляют также Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (Центр обеспечения качества в медицине) и Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (Центральный комитет Германии по борьбе с туберкулезом).

Туберкулез чаще всего поражает легкие, но иногда и другие органы. Первичная инфекция может протекать бессимптомно.

Инфекция без симптомов

Примерно у 90 процентов инфицированных людей иммунная система способна бороться с туберкулезными бактериями и инкапсулировать их. Инкапсулированные структуры называются туберкуломами. В таких туберкуломах бактерии могут жить годами. В этих случаях диагностируют латентный туберкулез.

Инфекция с симптомами

Заболевание обычно проявляется в течение первых 1–2 лет. Однако иногда оно может проявиться спустя десятилетия после заражения. Более чем у 70 процентов больных с симптомами поражаются легкие. Помимо этого, очаги заболевания также обнаруживаются в лимфатических узлах, плевре, почках и мочевыводящих путях, реже — в костях, мозговых оболочках или других органах.

Заболевание обычно начинается с небольшого повышения температуры, слабости, непреднамеренного снижения веса и ночной потливости. Типичным симптомом туберкулеза легких является кашель с мокротой или без нее, который сохраняется в течение длительного времени и иногда может быть с примесью крови. Иногда возникает боль в груди и одышка.

Возможны и другие общие симптомы:

• ухудшение общего самочувствия;
• отсутствие аппетита;
• усталость.

Первичная инфекция с симптомами (первичный туберкулез) возникает в первую очередь, если иммунная система уже ослаблена другими факторами. Особенно часто заболевают маленькие дети и люди с ВИЧ. Даже если организм хорошо инкапсулировал первичную инфекцию, при ослабленной иммунной системе бактерии, «спящие» в туберкуломе, могут повторно активироваться и вызвать заболевание (послепервичный туберкулез).

В редких случаях, например, при очень слабом иммунитете, небольшие очаги инфекции могут распространяться по всему организму. Возбудители также может попасть в кровоток (сепсис).

Причиной туберкулеза является бактериальная инфекция, которая передается от человека к человеку.

Бактерии туберкулеза

Туберкулез вызывают палочковидные бактерии из семейства микобактерий. Наиболее распространенным возбудителем является бактерия Mycobacterium tuberculosis, открытая Робертом Кохом. Есть также несколько других микобактерий, вызывающих туберкулез, в том числе Mycobacterium bovis (туберкулез крупного рогатого скота) и Mycobacterium africanum.

Заражение от человека к человеку

Источником заражения обычно становятся люди с открытой формой туберкулеза. Открытая форма означает, что возбудитель распространился в дыхательные пути заболевшего человека и выделяется в виде мельчайших капель (аэрозоля) с выдыхаемым воздухом, особенно при кашле и чихании. Таким образом, больные люди могут заразить других воздушно-капельным путем.

При туберкулезном поражении других органов, кроме легких, риск заражения через социальные контакты крайне низок.

Заражение через непастеризованное молоко

В принципе возможна передача туберкулеза через непастеризованное молоко. Однако крупный рогатый скот в странах Центральной Европы в основном не болеет туберкулезом, поэтому этот риск незначителен.

Насколько заразны заболевшие люди

Люди с открытой формой туберкулеза легких наиболее заразны, когда при микроскопическом исследовании мокроты в ней обнаруживаются бактерии. Если бактерии можно обнаружить только после культивирования в подходящей среде или молекулярно-биологическим методом, то заболевание менее заразно. У детей в возрасте до 10 лет часто бывает так, что туберкулезные бактерии не обнаруживаются при исследовании под микроскопом. Кроме того, дети считаются менее заразными, так как для них характерен более слабый кашель.

Есть определенные группы здоровых и болеющих людей, которые особенно подвержены риску заражения туберкулезом.

К ним относятся:

• люди, находящиеся в непосредственном контакте с больными открытой формой туберкулеза;
• люди, прошедшие недостаточное лечение от туберкулеза;
• маленькие дети;
• люди с ослабленной иммунной системой, например, с ВИЧ-инфекцией;
• пациенты, проходящие иммуносупрессивную терапию, например реципиенты органов или люди с ревматическими заболеваниями;
• алкоголики и наркоманы;
• бездомные люди;
• люди с хроническими заболеваниями, такими как сахарный диабет;
• люди с силикозом: это заболевание легких, вызванное кварцевой пылью, обычно встречается у людей, занятых в горнодобывающей и металлургической промышленности.

Туберкулез очень распространен во всем мире. Он легко распространяется, особенно в регионах с большим количеством ВИЧ-инфицированных, так как у людей с ослабленной иммунной системой есть высокий риск заражения. Помимо этого, лечение в таких регионах часто оказывается недостаточным, а бактерии туберкулеза становятся все более устойчивыми к используемым лекарствам (антибиотикам).

Частота возникновения во всем мире

Ежегодно туберкулезом заболевают около 10 миллионов человек во всем мире, а примерно 1,5 миллиона умирают от него. Поэтому туберкулез — самое распространенное смертельное бактериальное инфекционное заболевание среди подростков и взрослых во всем мире. Это одна из основных причин смертельных исходов у людей с ВИЧ-инфекцией.

Особенно сложная ситуация с туберкулезом наблюдается в странах Африки к югу от Сахары. Примерно 86 процентов всех новых случаев заболевания приходится на страны Африки, Юго-Восточной Азии и западной части Тихоокеанского региона.

Частота возникновения в Европе

На страны Европы приходится примерно 3 процента всех новых случаев туберкулеза в мире при наличии очевидных различий между регионами. В странах Западной Европы туберкулезом ежегодно заболевают менее 15 человек на 100 000, на Балканах — около 20, а в Восточной Европе — более 100.

В большинстве западноевропейских стран показатели снижались постоянно в течение многих лет. В Восточной Европе ситуация усложняется из-за роста региональной резистентности, т. е. нечувствительности, бактерий туберкулеза к антибиотикам.

Частота возникновения в Германии

В 2019 году в Robert Koch-Institut (Институт Роберта Коха) в Германии был зарегистрирован 4791 случай туберкулеза, что соответствует почти 6 случаям на 100 000 человек.

Чаще всего заболевают люди, родившиеся в странах, где туберкулез все еще очень распространен. Так как примерно в 60 процентах случаев туберкулез протекает в открытой форме и, следовательно, заразен, органы здравоохранения контролируют процесс распространения заболевания.

Люди со здоровой иммунной системой

Туберкулез, который требуется лечить, развивается только у части инфицированных. У подростков и взрослых с нормальной иммунной системой это число составляет от 5 до 10 процентов.

Риск развития заболевания наиболее высок в первые два года после заражения.

Люди с ослабленной иммунной системой

Активный туберкулез может развиться вскоре после заражения, особенно у людей с иммунодефицитом. В таких случаях бактерии легче распространяются в другие органы через лимфатические пути и/или кровоток. Кроме того, при ослабленной иммунной системе — например, из-за приема некоторых лекарств — человек может заболеть туберкулезом спустя десятилетия после первичного заражения (так называемая реактивация).

Младенцы и маленькие дети

Младенцы и маленькие дети особенно подвержены риску заражения и развития заболевания, потому что их иммунная система развита не полностью.

В Германии периодически проводили вакцинации от туберкулеза. Однако с 1998 года Ständige Impfkommission (STIKO, Постоянная комиссией по вакцинации) Института Роберта Коха не рекомендует делать прививки. На это есть несколько причин:

• вакцинация имеет смысл только для маленьких детей в регионах с высоким риском заражения туберкулезом;
• в Германии риск заражения низкий;
• так как это живая вакцина, существует повышенный риск побочных эффектов.

Вакцинация от туберкулеза требуется в некоторых странах, если вы хотите задержаться там на более долгое время. Это следует обсудить с семейным врачом.

Диагностика проводится как в начале, так и в процессе лечения, чтобы определить его успешность. Обычно для исследования берут мокроту из легких или легочный секрет. В зависимости от поражения определенных органов возбудители также могут быть обнаружены в желудочном соке, моче, спинномозговой жидкости или других жидкостях и тканях организма.

Бактерии туберкулеза можно обнаружить, если исследовать их непосредственно под микроскопом или сделать посев и проанализировать выращенную бактериальную культуру. Если бактерии видны при исследовании под микроскопом, то такие больные особенно заразны. Также можно обнаружить генетический материал бактерий. Важно определить чувствительность или устойчивость бактерий к антибиотикам, чтобы подобрать эффективные препараты.

Помимо выявления возбудителя, в рамках диагностики всегда выполняется рентген легких. Это позволяет определить наличие потенциально заразного туберкулеза легких и успешность проводимого лечения. Для более точной оценки изменений в легких проводят компьютерную томографию или послойное рентгенологическое исследование легких.

Чтобы выявить латентную туберкулезную инфекцию, под кожу вводят небольшое количество бактериальных компонентов и затем оценивают кожную реакцию. С помощью такой туберкулиновой пробы можно выявить бактериальную инфекцию примерно через 6–8 недель после контакта. Так называемый гамма-интерфероновый тест применяется с такой же целью, но выполняется на образце крови и отличается большей надежностью, чем кожная проба.

Лечение туберкулеза длится долго. Основная проблема заключается в том, что бактерии туберкулеза приобрели устойчивость ко многим антибиотикам. Эти лекарства уже стали неэффективны.

Лекарства

Туберкулез всегда лечат несколькими препаратами одновременно. Бактерии туберкулеза очень устойчивы и существуют в организме в различных формах. В зависимости от условий окружающей среды они размножаются быстро или медленно или же переходят в стадию покоя. У различных препаратов разные механизмы действия, и все вместе они одновременно борются с бактериями, находящимися на разных стадиях. Помимо этого, всегда бывают возбудителей, которые по своей природе устойчивы к конкретным лекарственным препаратам.

Для лечения туберкулеза применяются 4 стандартных препарата со следующими действующими веществами, и они назначаются одновременно:

• изониазид;
• рифампицин;
• этамбутол;
• пиразинамид.

В дополнение к этому существуют так называемые препараты второй линии или резервные препараты, которые используются при резистентности бактерий или непереносимости других препаратов пациентом.

Стандартное лечение

Как правило, детям и взрослым сначала назначают комбинацию из четырех, а затем комбинацию из двух указанных выше антибиотиков, в общей сложности не менее чем на 6 месяцев. При лечении могут возникнуть различные побочные эффекты, которые можно контролировать: кожные реакции, нарушения зрения и нарушения функции печени. Пациенты с ответом на лечение обычно перестают быть заразными в течение 2–3 недель.

Проблема: устойчивость к лекарственным препаратам

Непрерывный контроль лечения очень важен для того, чтобы как можно быстрее выявить возможную непереносимость лекарства пациентом или устойчивость (резистентность) бактерий к препарату. При определенных обстоятельствах лечение следует скорректировать и, возможно, продлить. При неблагоприятной резистентности лечение может продолжаться до 20 месяцев и включать в себя еще большее количество препаратов.

Особым случаем является туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, при котором наблюдается устойчивость одновременно к двум наиболее важным препаратам: изониазиду и рифампицину. В настоящее время появились бактерии туберкулеза, устойчивые к некоторым резервным препаратам.

Показатели бактериальной устойчивости в Германии в последние годы оставались стабильно низкими. Они могут быть выше для людей, которые родились в других странах. Самая высокая доля туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью выявлена у больных из стран бывшего Советского Союза.

Поддерживание лечения

Преждевременное прекращение лечения может привести к рецидиву заболевания или к тому, что бактерии туберкулеза приобретут устойчивость к используемым лекарственным препаратам. Поэтому важно поддерживать заболевших людей, а не отвергать их. Важную роль в этом играют семья и друзья. При наличии подходящей защиты для рта и носа контактировать с заболевшим человеком возможно и даже желательно.

Помимо этого, для поддерживания лечения можно использовать цифровые методы, такие как приложения или сайты. Некоторые из них могут поддерживать пациентов в их ежедневном приеме лекарств.

Приложение с информацией, представленной более чем на 40 языках мира, можно найти на сайте Explain TB.

Практическую информацию для пациентов, которые лечатся от туберкулеза, предлагают Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (Центр обеспечения качества в медицине) и Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (Центральный комитет Германии по борьбе с туберкулезом).

О туберкулезе, при котором требуется лечение, необходимо сообщить в органы здравоохранения. Больных с открытой формой туберкулеза сначала изолируют в стационаре на то время, пока они заразны. После того как у них перестанут выделяться бактерии туберкулеза с мокротой, их можно лечить дальше в домашних условиях. Люди, у которых был контакт с заболевшими людьми, также проходят обследование и могут получать профилактическое лечение.

Люди с туберкулезом, которые могут заражать окружающих, или с подозрением на туберкулез не допускаются к работе в общественных учреждениях, например в детских садах, школах и больницах. Решение о том, когда они могут вернуться к работе, принимает лечащий врач вместе с органами здравоохранения. Прежде всего, для этого больной должен быть не заразен и должен хорошо переносить лечение.

Все, что нужно знать о туберкулезе, можно найти в информационной брошюре для заболевших людей и их родственников, выпущенной Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (Центральный комитет Германии по борьбе с туберкулезом).