Болезни Туберкулез

Туберкулез — это инфекционное заболевание, которое раньше называли чахоткой. Сегодня для его обозначения часто используется аббревиатура TB или Tbc. Туберкулез обычно поражает легкие. Но могут быть затронуты и другие органы. Возбудителями заболевания являются бактерии туберкулеза, которые передаются по воздуху в мельчайших каплях слюны, выделяющихся при разговоре, чихании, кашле или пении. 

Согласно расчетам, туберкулезом инфицирована примерно четверть населения мира. Иммунная система большинства людей способна успешно бороться с бактериями или инкапсулировать их и тем самым изолировать на долгое время. Если после передачи инфекции заболевание туберкулезом не происходит, в таком случае говорят о латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ). При ЛТИ симптомы отсутствуют и человек не заразен. Однако в таком спящем состоянии бактерии могут жить в организме годами. В определенный момент заболевание развивается только у 5–10 процентов инфицированных. 

Туберкулез может начинаться с общих симптомов, таких как снижение веса, небольшое повышение температуры тела, ночная потливость и кашель. 

Лечение туберкулеза длится долго. Бактерии туберкулеза очень устойчивы и находятся на разных стадиях роста. Поэтому в ходе лечения одновременно применяются разные лекарственные препараты.

Информацию о туберкулезе, понятную для людей без медицинского образования, также предоставляет Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (Центральный комитет Германии по борьбе с туберкулезом).

Туберкулез чаще всего поражает легкие, но иногда и другие органы. Первичное заражение, как правило, протекает бессимптомно. 

После заражения возможны разные варианты течения заболевания: 

Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) без симптомов

Инкапсулированные иммунной системой бактерии могут годами жить в организме, не вызывая симптомов. В таких случаях говорят о латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ). Если иммунная система организма не сдерживает инфекцию, может развиться заболевание. При ЛТИ, к сожалению, невозможно определить, были ли бактерии полностью уничтожены иммунной системой организма или же в организме все еще присутствуют живые (или находящиеся в спящем состоянии) бактерии туберкулеза. 

Возникновение заболевания: (активный) туберкулез, требующий лечения

Если после заражения человек заболевает туберкулезом, заболевание обычно проявляется в течение первых 1–2 лет. Однако оно также может проявиться спустя десятилетия. 

Более чем у 70 процентов больных с симптомами поражаются легкие. Помимо этого могут пострадать лимфатические узлы, реберная плевра, почки и мочевыводящие пути, а в редких случаях также кости, мозговые оболочки или другие органы. 

Заболевание обычно начинается с небольшого повышения температуры, слабости, непреднамеренного снижения веса и ночной потливости. При поражении легких обычно возникает затяжной кашель, который может сопровождаться болью в груди и одышкой. Также возможно откашливание слизи. В редких случаях слизь может быть кровянистой. 

Возможны и другие общие симптомы:

• ухудшение общего самочувствия;
• потеря аппетита;
• усталость.

Считается, что примерно у четверти заболевших симптомы выражены крайне слабо или полностью отсутствуют.

Если иммунная система уже ослаблена, первые симптомы, как правило, появляются в течение 2 лет после заражения. В большей степени это касается детей младшего возраста и не получающих лечение ВИЧ-инфицированных. Если в прошлом организм изначально хорошо инкапсулировал инфекцию, при ослаблении иммунной системы «спящие» бактерии могут активироваться и вызвать заболевание.

В редких случаях, например при значительном ослаблении иммунной системы, мелкие очаги инфекции могут распространиться по всему организму. Болезнетворные микроорганизмы также могут стать причиной заражения крови (сепсиса).

Туберкулез — это бактериальная инфекция, которая передается от человека к человеку.

Бактерии туберкулеза

Туберкулез вызывают палочковидные бактерии из семейства микобактерий. Наиболее распространенным возбудителем является бактерия Mycobacterium tuberculosis, открытая Робертом Кохом.

Пути заражения

Заразиться туберкулезом можно при контакте с людьми, болеющими открытой формой туберкулеза. При открытой форме туберкулеза болезнетворные микроорганизмы выделяются в мельчайших каплях (аэрозоле), образующихся при выдыхании воздуха заболевшим человеком. Это происходит в основном при чихании и кашле. Таким образом, больные люди могут заразить других воздушно-капельным путем. Как правило, это становится возможным при длительном контакте в закрытых помещениях. 

Если туберкулез поражает другие органы, кроме легких, бактерии, как правило, остаются внутри органов, поэтому заражение невозможно.

В редких случаях болеющие беременные женщины, не получающие лечения, могут заразить еще не родившегося ребенка во время беременности или в момент родов. Однако чаще всего заражение происходит вследствие тесного контакта матери с новорожденным после родов. Заражение через молоко матери, напротив, невозможно.

Как исследуется заразность больных?

Чем больше бактерий откашливает человек с открытой формой туберкулеза легких, тем выше степень его заразности. Степень заразности определяется на основании исследования образца откашливаемой слизи под микроскопом. Если в нем видны микробы, это свидетельствует о высокой заразности. Человек считается менее заразным, если наличие бактерий можно подтвердить только путем культивирования в лаборатории или с помощью молекулярно-биологических исследований. Такие методы определения часто применяются у детей в возрасте до 10 лет. Помимо этого, дети считаются менее заразными, так как для них характерен более слабый кашель.

Есть определенные группы здоровых и болеющих людей, которые после заражения особенно подвержены риску заболевания активной, требующей лечения формой туберкулеза.

К ним относятся:

• люди, находящиеся в непосредственном контакте с больными открытой формой туберкулеза;
• младенцы и дети младшего возраста;
• люди, иммунная система которых ослаблена, например, в связи с ВИЧ;
• пациенты, принимающие лекарственные препараты, подавляющие иммунную систему, например, из-за ревматизма или после перенесенной трансплантации;
• люди из стран, в которых распространен туберкулез;
• алкоголики и наркоманы;
• бездомные люди;
• люди, получающие недостаточное питание;
• пациенты с силикозом: это заболевание легких, вызванное кварцевой пылью, обычно встречается у людей, занятых в горнодобывающей и металлургической промышленности.

Туберкулез широко распространен во всем мире. Он легко распространяется, особенно в регионах с большим количеством ВИЧ-инфицированных, так как у людей с ослабленной иммунной системой есть высокий риск заражения. Помимо этого, медицинская помощь в этих регионах часто не оказывается в достаточной мере, а бактерии туберкулеза становятся все более устойчивыми к используемым лекарственным препаратам (антибиотикам).

Частота возникновения во всем мире

По оценкам, около четверти населения всего мира являются носителями возбудителя. Однако у большинства людей это не вызывает каких-либо симптомов, поскольку их иммунная система держит возбудителей под контролем. Заболевание возникает примерно у 10 миллионов людей в год и около 1,5 миллиона людей ежегодно умирают от туберкулеза. Поэтому туберкулез — самое распространенное смертельное бактериальное инфекционное заболевание среди подростков и взрослых во всем мире. Это одна из основных причин смертельных исходов среди ВИЧ-инфицированных. Примерно 87 процентов всех новых случаев заболевания приходится на страны Юго-Восточной Азии, Африки и западной части Тихоокеанского региона.

Частота возникновения в Европе

На страны Европы приходится примерно 2 процента всех новых случаев туберкулеза в мире при наличии очевидных различий между регионами. Например, в странах Западной Европы и на Балканах без учета Косово туберкулезом ежегодно заболевают менее 15 человек на 100 000 жителей.

В большинстве европейских стран показатели постоянно снижались в течение многих лет. В Восточной Европе и Центральной Азии ситуация усложняется из-за роста региональной резистентности, то есть нечувствительности, бактерий туберкулеза к антибиотикам.

Частота возникновения в Германии

В Германии Robert Koch-Institut (Институт Роберта Коха) ежегодно регистрирует около 4500 случаев туберкулеза. По его данным, на 100 000 жителей приходится примерно 5 случаев заболевания.

Чаще всего заболевают люди, родившиеся в странах, где туберкулез все еще очень распространен. Так как примерно в 70 процентах случаев туберкулез протекает в открытой форме и, следовательно, заразен, органы здравоохранения контролируют процесс распространения заболевания.

Люди со здоровой иммунной системой

Туберкулез, требующий лечения, развивается только у части инфицированных. У подростков и взрослых с нормальной иммунной системой это число составляет от 5 до 10 процентов.

Риск развития заболевания наиболее высок в первые два года после заражения.

Люди с ослабленной иммунной системой

Люди с ослабленной иммунной системой в большей степени склонны к тому, чтобы вскоре после заражения заболеть туберкулезом. В таких случаях бактерии легче распространяются в другие органы через лимфатические пути и/или кровоток. Осложнения могут привести, например, к заболеваниям мозговых оболочек или головного мозга. Кроме того, при ослабленной иммунной системе — например, из-за приема некоторых лекарств — человек может заболеть туберкулезом спустя десятилетия после первичного заражения (так называемая реактивация).

Грудные и маленькие дети

Младенцы и маленькие дети особенно подвержены риску заражения и развития заболевания, потому что их иммунная система развита не полностью.

Уже на протяжении многих лет во всем мире имеется вакцина против туберкулеза (вакцина БЦЖ). Однако в Германии Ständige Impfkommission (STIKO, Постоянная комиссия по вакцинации) при Robert Koch-Institut (Институт Роберта Коха) не рекомендует ее с 1998 года. На это есть несколько причин:

• вакцинация защищает от тяжелых форм воспаления мозговых оболочек или сепсиса, но не обеспечивает защиту от заражения или заболевания туберкулезом;
• поэтому ее применение оправдано только для детей младшего возраста в регионах с высоким риском заражения;
• в Германии риск заражения низкий;
• так как это живая вакцина, существует повышенный риск побочных эффектов.

Во многих странах, особенно в тех, где существует высокий риск заражения, прививка БСЖ все еще ставится сразу после рождения. Вакцинация от туберкулеза требуется в некоторых странах, если вы хотите задержаться там на более долгое время. Это следует подробно обсудить с семейным врачом.

Обследования проводятся как в начале, так и в процессе лечения, чтобы определить его успешность. Как правило, исследуется откашливаемая или выкачиваемая из легких слизь. В зависимости от поражения определенных органов возбудители также могут быть обнаружены в желудочном соке, моче, спинномозговой жидкости или других жидкостях и тканях организма.

Если в образце содержится достаточное количество бактерий, их наличие можно подтвердить непосредственно с помощью микроскопа. Малые количества бактерий можно обнаружить путем размножения в бактериальной культуре или с помощью исследования образца на выявление ДНК бактерий. Кроме этого, определяется устойчивость бактерий к лекарственным препаратам, применяемым для лечения туберкулеза.

Помимо выявления возбудителя, в рамках диагностики всегда выполняется рентген легких. С его помощью врачи могут установить наличие или отсутствие признаков туберкулеза легких, который в определенных обстоятельствах может быть заразным. На основании рентгеновского снимка также можно определить, успешно ли протекает лечение туберкулеза легких. Для более точной оценки изменений в легких в некоторых случаях также может применяться компьютерная томография, так называемая послойная рентгенография. 

Если после заражения прошло не менее 6–8 недель, инфицирование бактериями туберкулеза также можно выявить на основании анализа крови. У детей в возрасте до 5 лет, как правило, проводится кожная проба. Для этого под кожу вводятся компоненты обезвреженных бактерий и оценивается последующая реакция. У детей более старшего возраста и у взрослых, как правило, берется анализ крови.

Для успешного лечения туберкулеза необходимо учитывать некоторые особенности. Обмен веществ бактерий туберкулеза отчасти может быть очень вялым, либо они могут находиться в спящем состоянии. При наличии таких бактерий для усвоения и действия лекарственных препаратов требуется больше времени. Кроме того, иммунная система частично подавляет бактерии и наращивает вокруг них слои тканей. Из-за этого лекарственные препараты хуже проникают в место назначения. Помимо этого, бактерии туберкулеза обладают устойчивостью к некоторым антибиотикам.

Лекарства

Туберкулез всегда лечат несколькими препаратами одновременно. Механизмы действия различных лекарственных препаратов ориентированы на разные метаболические состояния бактерий. Это позволяет одновременно бороться со спящими и активными бактериями. Помимо этого, всегда имеются возбудители, в отношении которых не действуют отдельные лекарственные препараты. Комбинация из нескольких препаратов повышает вероятность избавления от всех бактерий туберкулеза. 

В рамках стандартного лечения туберкулеза применяется 4 действующих вещества, которые назначаются одновременно:

• изониазид;
• рифампицин;
• этамбутол;
• пиразинамид.

В дополнение к этому существуют лекарственные препараты, которые используются при резистентности бактерий или непереносимости других препаратов пациентом.

Стандартное лечение

Как правило, детям и взрослым назначают комбинацию лекарственных препаратов, которую необходимо принимать в общей сложности на протяжении не менее 6 месяцев. При этом назначается 4 антибиотика, указанных выше, на 2 месяца, и затем 2 антибиотика на 4 месяца. Терапия может иметь разные побочные эффекты: кожные реакции, нарушения зрения и нарушения функции печени. Пациенты с ответом на лечение обычно перестают быть заразными через несколько недель.

Проблема: устойчивость к лекарственным препаратам

Очень важное значение имеет непрерывный контроль процесса лечения. Он позволяет максимально быстро выявить возможную непереносимость лекарства пациентом или устойчивость (резистентность) возбудителей к препарату. В определенных обстоятельствах лекарственный препарат заменяется и при необходимости лечение продлевается. При неблагоприятной резистентности лечение другими препаратами может занимать до 18 месяцев.

Особым случаем является туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, при котором наблюдается устойчивость одновременно к двум наиболее важным препаратам: изониазиду и рифампицину. Также существуют бактерии туберкулеза, резистентные к другим лекарственным препаратам.

За последние годы количество случаев заражения резистентными бактериями туберкулеза в Германии остается на стабильно низком уровне. Они могут быть выше для людей, которые родились в других странах. Самая высокая доля туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью выявлена у больных из стран бывшего Советского Союза.

Поддерживание лечения

Важно поддерживать болеющих людей во время лечения и не отстраняться от них. Важную роль в этом играют семья и друзья. При наличии подходящей защиты для рта и носа обычно можно контактировать с заболевшим человеком. Помимо этого, для поддерживания лечения можно использовать цифровые методы, такие как приложения или сайты. Некоторые из этих приложений могут поддерживать пациентов в ежедневном приеме лекарств. 

Преждевременное прекращение лечения может привести к рецидиву заболевания или к тому, что бактерии туберкулеза приобретут устойчивость к используемым лекарственным препаратам. 

Приложение с информацией, представленной более чем на 40 языках мира, можно найти на сайте Explain TB.

Практическую информацию для пациентов, которые лечатся от туберкулеза, предлагает Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (Центральный комитет Германии по борьбе с туберкулезом).

О каждом случае туберкулеза, требующем лечения, необходимо сообщить в органы здравоохранения. Зачастую больных с открытой формой туберкулеза сначала изолируют в стационаре на то время, пока они заразны. Если бактерии туберкулеза больше не обнаруживаются в откашливаемой слизи, заболевшие, как правило, могут продолжать лечение в домашних условиях. Люди, у которых был контакт с болеющими людьми, также проходят обследование и в случае подтвержденного заражения могут получать профилактическое лечение.

Люди с туберкулезом, которые могут заражать окружающих или у которых имеется подозрение на туберкулез, не допускаются к работе в общественных учреждениях, таких как детские сады, школы или больницы. Решение о том, когда они могут вернуться к работе, принимает лечащий врач вместе с органами здравоохранения. Прежде всего, для этого больной должен быть не заразен и должен хорошо переносить лечение.

Ответы на часто задаваемые вопросы вы найдете на веб-сайте Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (Центральный комитет Германии по борьбе с туберкулезом).