Tuberkulose

Die Tuberkulose ist eine Infektionskrankheit, die typischerweise vor allem in der Lunge auftritt. Aber auch andere Organe können betroffen sein. Erreger sind Tuberkulose-Bakterien, die von Mensch zu Mensch in kleinsten Tröpfchen beim Sprechen, Niesen, Husten oder Singen durch die Luft übertragen werden.

Schätzungen zufolge ist rund ein Viertel der Weltbevölkerung mit den Tuberkulose-Erregern infiziert. Die meisten von ihnen bemerken davon aber kaum etwas, weil es dem Organismus gelingt, die Bakterien erfolgreich zu bekämpfen oder sie abzukapseln und damit dauerhaft einzugrenzen. Man spricht dann von einer latenten tuberkulösen Infektion. Die Bakterien können dabei über Jahre im Körper überdauern. Nur bei 5 bis 10 Prozent der Infizierten bricht die Krankheit aus.

Die Tuberkulose kann mit unspezifischen Symptomen wie Gewichtsverlust, leicht erhöhter Körpertemperatur, Nachtschweiß und Husten beginnen. Aufgrund der Gewichtsabnahme wurde die Krankheit früher als Schwindsucht bezeichnet.

Die Behandlung der Tuberkulose ist langwierig. Das liegt daran, dass die Tuberkulose-Bakterien sehr widerstandsfähig sind und in unterschiedlichen Wachstumsstadien vorliegen, gegen die Ärztinnen und Ärzte verschiedene Medikamente einsetzen müssen.

Für Laien verständliche Informationen zu Tuberkulose bieten auch das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin sowie das Deutsche Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose.

Am häufigsten ist die Lunge von Tuberkulose befallen, mitunter auch andere Organe. Die erstmalige Infektion kann ohne Symptome verlaufen.

Infektion ohne Symptome

Bei etwa 90 Prozent der Infizierten ist das Immunsystem in der Lage, die Tuberkulose-Bakterien zu bekämpfen und abzukapseln. Die abgekapselten Strukturen werden Tuberkulom genannt. Die Bakterien können in solchen Tuberkulomen jahrelang überleben. Man spricht dann von einer latenten Tuberkulose.

Infektion mit Symptomen

Wenn eine Erkrankung auftritt, bricht sie meistens innerhalb der ersten ein bis 2 Jahre aus. Sie kann aber auch erst Jahrzehnte nach der Infektion auftreten. Bei über 70 Prozent der Erkrankten mit Symptomen ist die Lunge betroffen. Daneben finden sich auch Krankheitsherde in den Lymphknoten, dem Rippenfell, den Nieren und den ableitenden Harnwegen, selten in Knochen, Hirnhäuten oder anderen Organen.

Die Erkrankung beginnt meist mit leichtem Fieber, Schwäche, ungewolltem Gewichtsverlust und Nachtschweiß. Das typische Symptom der Lungentuberkulose ist Husten mit oder ohne Auswurf, der über längere Zeit anhält und selten auch blutig sein kann. Gelegentlich kommt es zu Brustschmerzen und Atemnot.

Mögliche weitere allgemeine Symptome sind:

• eingeschränktes Allgemeinbefinden
• Appetitmangel
• Müdigkeit

Eine Erstinfektion mit Symptomen (Primärtuberkulose) tritt vor allem dann auf, wenn das Immunsystem bereits durch andere Faktoren geschwächt ist. Besonders häufig betroffen sind Kleinkinder und Menschen mit HIV. Auch wenn die Erstinfektion vom Körper gut abgekapselt wurde, kann eine Abwehrschwäche „schlummernde“ Bakterien in den Tuberkulomen wieder aktivieren und zu einer Erkrankung führen (postprimäre Tuberkulose).

Selten, zum Beispiel bei schlechter Abwehrlage, können sich kleine Infektionsherde im ganzen Körper ausbreiten. Auch eine Überschwemmung der Blutbahn mit den Erregern (Sepsis) ist möglich.

Die Ursache der Tuberkulose ist eine Infektion mit Bakterien, die von Mensch zu Mensch übertragen wird.

Tuberkulose-Bakterien

Ausgelöst wird die Tuberkulose durch stäbchenförmige Bakterien aus der Familie der Mykobakterien. Der häufigste Erreger ist das von Robert Koch entdeckte Mycobacterium tuberculosis. Daneben gibt es noch einige weitere Mykobakterien, die eine Tuberkulose hervorrufen – unter anderem Mycobacterium bovis (Rindertuberkulose) und Mycobacterium africanum.

Infektion von Mensch zu Mensch

Eine Infektion geht in der Regel von Menschen aus, die an einer offenen Tuberkulose erkrankt sind. Offen bedeutet, dass die Erreger sich bis in die Atemwege ausgebreitet haben und in kleinsten Tröpfchen (Aerosolen) in der ausgeatmeten Luft – vor allem aber beim Husten und Niesen – von erkrankten Personen freigesetzt werden. So können sie andere Personen über die Luft anstecken.

Wenn die Tuberkulose andere Organe als die Lunge betrifft, ist das Risiko, sich bei sozialen Kontakten anzustecken, äußerst gering.

Infektion durch nichtpasteurisierte Milch

Eine Übertragung von Tuberkulose durch nichtpasteurisierte Milch ist prinzipiell möglich. Rinder in Mitteleuropa sind jedoch weitgehend tuberkulosefrei, sodass das Risiko hier nicht von Bedeutung ist.

Ansteckungsfähigkeit von Erkrankten

Erkrankte mit einer offenen Lungentuberkulose sind am ansteckendsten, wenn bei der mikroskopischen Untersuchung des Auswurfs Bakterien sichtbar sind. Lassen sich die Bakterien nur nach Anzucht in einer geeigneten Kultur oder molekularbiologisch nachweisen, ist die Krankheit weniger infektiös. Bei Kindern unter 10 Jahren sind die Bakterien mikroskopisch oft nicht nachweisbar. Außerdem gelten Kinder aufgrund ihres schwächeren Hustenstoßes als weniger ansteckend.

Es gibt bestimmte Gruppen von Personen sowie Patientinnen und Patienten, die besonders gefährdet sind, an Tuberkulose zu erkranken.

Dazu zählen:

• enge Kontaktpersonen von Erkrankten mit offener Tuberkulose
• Personen mit einer unzureichend behandelten Tuberkulose
• kleine Kinder
• Personen mit geschwächtem Immunsystem wie HIV-Infizierte
• Patienten mit einer immunsuppressiven Therapie, zum Beispiel Organempfänger oder Rheumatiker
• Alkohol- und Drogenabhängige
• Obdachlose
• Menschen mit chronischen Erkrankungen wie Diabetes mellitus
• Menschen mit Silikose: einer Lungenerkrankung, die durch Quarzstaub verursacht wird und häufig im Bergbau und in der keramischen Industrie auftritt

Weltweit ist die Tuberkulose sehr verbreitet. Besonders in Gebieten mit vielen HIV-Infizierten kann sie sich leicht ausbreiten, da durch die Abwehrschwäche ein hohes Erkrankungsrisiko besteht. Hinzu kommt, dass die Behandlung in diesen Gebieten oft unzureichend ist und die Tuberkulose-Bakterien zunehmend resistent sind gegen die eingesetzten Medikamente (Antibiotika).

Häufigkeit weltweit

Weltweit erkranken jedes Jahr etwa 10 Millionen Menschen an Tuberkulose, etwa 1,5 Millionen sterben daran. Damit ist die Tuberkulose die weltweit häufigste tödliche bakterielle Infektionskrankheit bei Jugendlichen und Erwachsenen. Bei Menschen mit HIV ist sie eine der häufigsten Todesursachen.

Besonders in Afrika südlich der Sahara ist die Situation problematisch. Rund 86 Prozent aller Neuerkrankten leben in Afrika, Südostasien und der westlichen Pazifikregion.

Häufigkeit in Europa

Auf Europa entfallen schätzungsweise 3 Prozent aller weltweit auftretenden Tuberkulose-Neuerkrankungen, wobei es deutliche regionale Unterschiede gibt. So erkranken in den westeuropäischen Ländern weniger als 15 Personen pro 100.000 Einwohner jährlich, in den Balkanstaaten sind es etwa 20 und in Osteuropa über 100.

In den meisten westeuropäischen Ländern sinken die Zahlen seit vielen Jahren kontinuierlich. In Osteuropa wird die Situation durch regional zunehmende Medikamentenresistenzen – also die Unempfindlichkeit der Tuberkulose-Bakterien gegenüber Antibiotika – erschwert.

Häufigkeit in Deutschland

Für das Jahr 2019 wurden in Deutschland 4.791 Tuberkulose-Fälle an das Robert Koch-Institut übermittelt, das entspricht knapp 6 Fällen pro 100.000 Einwohner.

Am häufigsten betroffen sind Menschen, die in Ländern geboren sind, in denen die Tuberkulose noch sehr häufig vorkommt. Da es sich in etwa 60 Prozent der Tuberkulose-Fälle um eine offene und damit ansteckende Lungentuberkulose handelt, wird das Infektionsgeschehen von den Gesundheitsämtern überwacht.

Personen mit gesundem Immunsystem

Nur ein Teil der Infizierten erkrankt tatsächlich an einer behandlungs-bedürftigen Tuberkulose. Bei Jugendlichen und Erwachsenen mit normalem Immunsystem sind es etwa 5 bis 10 Prozent.

Das Erkrankungsrisiko ist in den ersten beiden Jahren nach der Infektion am höchsten.

Personen mit eingeschränktem Immunsystem

Besonders bei Personen mit einer Immunschwäche kann sich bald nach der Infektion eine aktive Tuberkulose entwickeln. Bei ihnen können sich die Bakterien leichter über die Lymphabflusswege und/oder die Blutbahn in weitere Organe ausbreiten. Zudem kann man nach einer Schwächung des Immunsystems – zum Beispiel infolge der Einnahme bestimmter Medikamente – auch Jahrzehnte nach der ersten Infektion noch an Tuberkulose erkranken (sogenannte Reaktivierung).

Säuglinge und Kleinkinder

Säuglinge und Kleinkinder sind besonders gefährdet, sich zu infizieren und auch zu erkranken, weil sie noch kein voll ausgebildetes Immunsystem haben.

In Deutschland gab es zeitweise eine Impfung gegen Tuberkulose. Diese wird von der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut seit 1998 jedoch nicht mehr empfohlen. Dies hat mehrere Gründe:

• Die Impfung ist nur für Kleinkinder in Regionen mit hohem Infektionsrisiko sinnvoll.
• In Deutschland ist das Infektionsrisiko gering.
• Da es sich um einen Lebendimpfstoff handelt, besteht ein erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen.

In einigen Ländern wird eine Impfung gefordert, wenn man sich dort länger aufhalten möchte. Dies sollte man mit der Hausärztin oder dem Hausarzt besprechen.

Die Diagnostik erfolgt sowohl zu Beginn als auch während der Behandlung, um deren Erfolg zu überprüfen. In der Regel wird Auswurf aus der Lunge oder Lungensekret untersucht. Je nachdem, welche Organe betroffen sind, kann man die Erreger auch in Magensaft, Urin, Hirnwasser oder anderen Flüssigkeits- und Gewebeproben nachweisen.

Die Tuberkulose-Bakterien lassen sich unter dem Mikroskop direkt nachweisen oder in einer Bakterienkultur vermehren und analysieren. Kann man die Bakterien bereits unter dem Mikroskop sehen, sind die Erkrankten besonders ansteckend. Auch der Nachweis von Bakterien-Erbgut ist möglich. Wichtig ist eine Bestimmung der Empfindlichkeit oder Resistenz der Bakterien gegenüber Antibiotika, damit Ärztinnen und Ärzte wirksame Medikamente auswählen können.

Neben dem Erregernachweis gehört eine Röntgenaufnahme der Lunge immer zur Diagnostik. Damit können Ärztinnen und Ärzte beurteilen, ob eine möglicherweise infektiöse Lungentuberkulose vorliegt und ob die Behandlung erfolgreich verläuft. Wenn man Veränderungen an der Lunge genauer beurteilen möchte, wird eine Computertomographie durchgeführt, also ein schichtweises Röntgen.

Um eine latente Tuberkuloseinfektion zu erkennen, spritzt man kleine Mengen Bakterienbestandteile unter die Haut und beurteilt anschließend die Hautreaktion. Dieser Tuberkulin-Test kann eine Infektion mit den Bakterien ab etwa 6 bis 8 Wochen nach Kontakt nachweisen. Der sogenannte Interferon-Gamma-Test erfüllt den gleichen Zweck, wird aber an einer Blutprobe durchgeführt und ist weniger störanfällig als der Hauttest.

Die Behandlung der Tuberkulose ist langwierig. Ein großes Problem besteht darin, dass die Tuberkulose-Bakterien gegen viele Antibiotika resistent geworden sind. Diese sind dann nicht mehr wirksam.

Medikamente

Eine Tuberkulose-Erkrankung wird immer mit mehreren Medikamenten gleichzeitig behandelt. Tuberkulose-Bakterien sind sehr widerstandsfähig und liegen in verschiedenen Formen im Körper vor. Je nach Umgebung vermehren sie sich schnell oder langsam oder treten in ein Ruhestadium ein. Die verschiedenen Medikamente haben unterschiedliche Wirkmechanismen und bekämpfen zusammen alle Stadien gleichzeitig. Außerdem gibt es immer ein paar Erreger, die von Natur aus gegen einzelne Medikamente resistent sind.

Zur Behandlung der Tuberkulose stehen 4 Standard-Medikamente mit folgenden Wirkstoffen zur Verfügung, die auf einmal gegeben werden:

• Isoniazid
• Rifampicin
• Ethambutol
• Pyrazinamid

Darüber hinaus gibt es sogenannte Zweitrang- oder Reserve-Medikamente, die bei Resistenzen oder Unverträglichkeiten zum Einsatz kommen.

Standardtherapie

In der Regel erhalten Kinder und Erwachsene über insgesamt mindestens 6 Monate zunächst eine 4-er Kombination, dann eine 2-er Kombination der oben genannten Antibiotika. Die Therapie kann zu verschiedenen beherrschbaren Nebenwirkungen führen: Dazu gehören Hautreaktionen, Sehstörungen und eine Beeinträchtigung der Leberfunktion. Patienten, die auf die Therapie ansprechen, sind in der Regel innerhalb von 2 bis 3 Wochen nicht mehr ansteckend.

Problem: Resistenzen gegen Medikamente

Sehr wichtig ist eine kontinuierliche Überwachung der Therapie, um möglichst schnell zu erkennen, wenn die oder der Betroffene das Medikament nicht verträgt oder es nicht wirkt (Resistenz). Unter Umständen muss die Behandlung dann umgestellt und gegebenenfalls verlängert werden. Bei ungünstigen Resistenzen kann die Therapie mit noch mehr Medikamenten bis zu 20 Monate dauern.

Besonders bedeutsam ist die multiresistente Tuberkulose, bei der eine gleichzeitige Resistenz gegenüber den beiden wichtigsten Medikamenten Isoniazid und Rifampicin vorliegt. Inzwischen gibt es auch Tuberkulose-Bakterien, die gegen einige Reservemedikamente resistent sind.

Die Resistenzraten in Deutschland sind in den vergangenen Jahren auf niedrigem Niveau stabil geblieben. Bei im Ausland geborenen Personen können sie höher sein. Der höchste Anteil an multiresistenter Tuberkulose findet sich bei Erkrankten aus Ländern der früheren Sowjetunion.

Unterstützung der Therapie

Ein vorzeitiger Abbruch der Therapie kann dazu führen, dass es zu einem Rückfall kommt oder weitere Tuberkulose-Bakterien resistent gegen Medikamente werden. Aus diesem Grund ist es wichtig, die Betroffenen zu unterstützen und nicht auszugrenzen. Familie und Freunde spielen dabei eine wichtige Rolle. Der Kontakt ist in der Regel mit einem geeigneten Mund-Nasen-Schutz möglich und erwünscht.

Zusätzlich können digitale Anwendungen wie Apps oder Internetseiten zur Therapiebegleitung genutzt werden. Manche können Patientinnen und Patienten auch bei der täglichen Einnahme der Medikamente unterstützen.

Eine Anwendung, die Informationen in mehr als 40 Sprachen anbietet, ist auf der Internetseite Explain TB zu finden.

Praktische Hinweise für Patientinnen und Patienten mit einer Tuberkulose-Therapie bietet das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin sowie das Deutsche Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose.

Eine behandlungsbedürftige Tuberkulose muss an das Gesundheitsamt gemeldet werden. Erkrankte mit einer offenen Tuberkulose werden zunächst im Krankenhaus isoliert, solange sie ansteckend sind. Scheiden sie keine Tuberkulose-Bakterien mehr mit dem Auswurf aus, können sie in der Regel zu Hause weiter behandelt werden. Auch Kontaktpersonen von Erkrankten werden untersucht und möglicherweise vorbeugend behandelt.

Personen, die an ansteckender Tuberkulose erkrankt sind oder bei denen dieser Verdacht besteht, dürfen nicht in Gemeinschaftseinrichtungen wie Kindergärten, Schulen, Krankenhäusern arbeiten. Wann dies wieder möglich ist, entscheidet die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt gemeinsam mit dem Gesundheitsamt. Zunächst sollte die Erkrankung nicht mehr ansteckend sein und die Therapie gut vertragen werden.

Wissenswertes zu Tuberkulose finden Sie in der Informationsschrift für Patienten und ihre Angehörige des Deutschen Zentralkomitees zur Bekämpfung der Tuberkulose.