الأمراض مرض السل

السل مرض مُعدٍ كان يُعرف سابقًا باسم السحاف. يُستخدم اليوم الاختصار TB أو Tbc بشكل شائع للإشارة للمرض. السل يُصيب الرئتين عادةً. لكن قد تصاب أيضًا الأعضاء الأخرى. ومسبب المرض بكتيريا السل التي تنتقل عن طريق الهواء في أصغر القطرات عند التحدث أو العطس أو السعال أو الغناء. 

وتشير التقديرات إلى أن حوالي ربع سكان العالم مصابون بالسل. يستطيع جهاز المناعة لدى معظم الأشخاص مكافحة البكتيريا بنجاح أو تحويطها، وبالتالي احتواءها بشكل دائم. إذا لم تحدث الإصابة بالسل بعد العدوى، يُطلق عليها عدوى السل الكامنة (LTBI). في حالة عدوى السل الكامنة، لا تظهر أي أعراض، ولا يكون الشخص ناقلًا للعدوى. ومع ذلك، يمكن للبكتيريا أن تبقى كامنة في الجسم لسنوات. يصاب بالمرض في نهاية المطاف ما بين 5 إلى 10 بالمائة فقط من المصابين. 

قد تبدأ أعراض السل بأعراض عامة مثل فقدان الوزن، وارتفاع طفيف في درجة حرارة الجسم، والتعرق ليلاً، والسعال. 

علاج مرض السل يستغرق فترة طويلة. تتميز بكتيريا السل بمقاومتها العالية، وتوجد في مراحل نمو مختلفة. لذا، يشمل العلاج استخدام أدوية متعددة في الوقت نفسه.

كما تقدم اللجنة المركزية الألمانية لمكافحة السل معلومات عن السل بأسلوب سهل الفهم لغير المتخصصين.

بشكل شائع، يؤثر السل على الرئتين، وأحيانًا على الأعضاء الأخرى أيضًا. عادةً ما تكون العدوى الأولية دون أعراض. 

بعد الإصابة، تتعدد مراحل المرض: 

عدوى السل الكامنة (LTBI) دون أعراض

يمكن للبكتيريا التي يُغلفها جهاز المناعة أن تبقى حية في الجسم لسنوات دون التسبب في ظهور أعراض. يطلق على هذه الحالة عدوى السل الكامنة (LTBI). قد ينشط المرض عندما تضعف مناعة الجسم. لسوء الحظ، في حالة عدوى السل الكامنة، لن يمكن تحديد ما إذا كان جهاز المناعة قد قضى على البكتيريا تمامًا بعد الإصابة، أو ما إذا كانت بكتيريا السل الحية (والكامنة) لا تزال موجودة في الجسم. 

تفشي المرض: السل النشط الذي يتطلب العلاج

إذا تطور السل بعد العدوى، فإنه عادةً ما ينشط خلال أول سنة أو سنتين. ومع ذلك، قد يحدث ذلك أيضًا بعد عقود. 

تُصاب الرئتان بين أكثر من 70% من المرضى الذين تظهر عليهم الأعراض. بالإضافة إلى ذلك، قد تتأثر العقد اللمفاوية، أو الغشاء البلوري، أو الكليتان، أو الجهاز البولي، وفي حالات نادرة، العظام، أو السحايا، أو أعضاء أخرى. 

يبدأ المرض عادة بحمى طفيفة وضعف وفقدان الوزن غير المرغوب فيه والتعرق ليلًا. إذا تأثرت الرئتان، فعادةً ما يحدث سعال مستمر، مصحوبًا أحيانًا بألم في الصدر وضيق في التنفس. كما يحتمل أن يصاحب السعال بلغم. في حالات نادرة، قد يكون البلغم دمويًا. 

الأعراض العامة الأخرى المحتملة تشمل:

• الحالة العامة المحدودة
• فقدان الشهية
• الإجهاد

يقدر أن حوالي ربع المصابين لا تظهر عليهم أي أعراض أو تظهر عليهم أعراض خفيفة جدًا.

إذا كان جهاز المناعة ضعيفًا بالفعل، فعادةً ما تظهر الأعراض الأولى في غضون عامين من الإصابة. وهذا الأمر شائع للغاية لدى الأطفال الصغار والأفراد المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية غير المعالجين. إذا احتوى الجسم العدوى جيدًا في البداية، فإن ضعف جهاز المناعة قد يُؤدي إلى تنشيط البكتيريا الكامنة وظهور المرض.

وفي حالات نادرة، قد تنتشر بؤر صغيرة من العدوى في جميع أنحاء الجسم، مثلاً إذا كان جهاز المناعة مُنهكًا بشدة. قد تؤدي هذه المسببات أيضًا إلى تسمم الدم (الإنتان).

السل عدوى بكتيرية تنتقل من شخص لآخر.

بكتيريا السل

يحدث السل بسبب بكتيريا عصوية الشكل من عائلة المتفطرات. وأكثر مُسببات المرض شيوعًا هي المتفطرة السلية، والتي اكتشفها روبرت كوخ.

طرق انتقال العدوى

قد يصاب الشخص بالسل عن طريق مخالطة أشخاص مصابين بالسل النشط. في حالة السل النشط، تنتشر المسببات في رذاذ دقيق (هباء جوي) مع هواء الزفير من المصابين. يحدث ذلك بشكل أساسي عند العطس والسعال. وبذلك، يمكنهم نقل العدوى للآخرين عن طريق الهواء. عادةً ما يكون ذلك ممكنًا في حالة المخالطة لفترة طويلة في أماكن مغلقة. 

إذا أصاب السل أعضاءً أخرى غير الرئتين، تبقى البكتيريا عادةً داخل الجسم، وبالتالي لن يمكن أن تنتقل العدوى.

في حالات نادرة، قد تنقل المرأة الحامل المصابة وغير المعالجة العدوى إلى جنينها أثناء الحمل أو عند الولادة. مع ذلك، تنتقل العدوى في أغلب الأحيان عن طريق المخالطة المباشرة بين الأم والرضيع بعد الولادة. لا يمكن أن تنتقل العدوى عن طريق لبن الأم.

كيف يتم تقييم قدرة المصابين على نقل العدوى؟

كلما زادت كمية البكتيريا التي تخرج مع سعال الشخص المصاب بالسل الرئوي النشط، زادت قدرته على نقل العدوى. يتم فحص قدرة الشخص على نقل العدوى تحت المجهر باستخدام عينة من البلغم المطرود مع السعال. إذا كانت البكتيريا مرئية في البلغم، فهذا يدل على مستوى عالٍ من العدوى. يكون الشخص أقل قدرة على نقل العدوى إذا لم يمكن الكشف عن البكتيريا إلا من خلال مزرعة البكتيريا في المعمل أو باستخدام الاختبارات البيولوجية الجزيئية. غالبًا ما يحدث ذلك بين الأطفال الأصغر من 10 سنوات. علاوة على ذلك، الأطفال أقل قدرة على نقل العدوى بسبب ضعف سعالهم.

هناك مجموعات معينة من الأشخاص، بالإضافة إلى المرضى، يكونون أكثر عرضة للإصابة بمرض السل النشط القابل للعلاج بعد العدوى.

ويندرج ضمن ذلك:

• المخالطون عن قرب لمرضى السل المفتوح
• الرضع والأطفال الصغار
• ذوو المناعة الضعيفة، مثل المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية
• المرضى الذين يتناولون أدوية مثبطة للمناعة، على سبيل المثال، لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي أو بعد زراعة الأعضاء
• القادمون من بلدان ينتشر فيها مرض السل
• مدمنو الكحول والمخدرات
• المشردون
• من يعانون من سوء التغذية
• المصابون بالسحار السيليسي– وهو مرض رئوي ناتج عن غبار السيليكا ويظهر بشكل شائع في قطاعات التعدين والسيراميك

ينتشر السل على نطاق واسع عالميًا. قد ينتشر المرض بسهولة، خاصة في المناطق التي يوجد بها العديد من المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية (HIV)، لأن ضعف جهاز المناعة يعني وجود مخاطر عالية للإصابة بالمرض. بالإضافة إلى ذلك، غالبًا ما تكون الرعاية الطبية في هذه المناطق غير كافية، وتزداد مقاومة بكتيريا السل للأدوية المستخدمة (المضادات الحيوية).

تواتر الإصابة على مستوى العالم

يُقدّر أن ربع سكان العالم يحملون مسبب المرض. ومع ذلك، لا تظهر أعراض على معظم المصابين لأن جهاز المناعة لديهم يُسيطر على مسبب المرض. يصاب حوالي 10 مليون شخص بالمرض سنويًا، ويتوفى حوالي 1.5 مليون شخص سنويًا بسبب السل. وذلك يجعل السل أكثر الأمراض المعدية البكتيرية فتكًا شيوعًا في العالم بين المراهقين والبالغين. وهو أحد الأسباب الرئيسية للوفاة بين المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية. تحدث حوالي 87% من جميع الإصابات الجديدة في جنوب شرق آسيا وإفريقيا ومنطقة غرب المحيط الهادئ.

التواتر في أوروبا

يوجد في أوروبا حوالي 2 بالمائة من جميع حالات السل الجديدة في جميع أنحاء العالم، مع وجود اختلافات واضحة في الانتشار الإقليمي. في دول أوروبا الغربية ودول البلقان (باستثناء كوسوفو)، يُصاب أقل من 15 شخصًا من كل 100,000 نسمة بالمرض سنويًا.

في معظم الدول الأوروبية، انخفضت الأعداد بشكلٍ مطرد لسنوات عديدة. في أوروبا الشرقية وآسيا الوسطى، يزداد الوضع صعوبة بسبب زيادة مقاومة الأدوية إقليميًا - أي عدم حساسية بكتيريا السل تجاه المضادات الحيوية.

التواتر في ألمانيا

في ألمانيا، يبلغ معهد روبرت كوخ عن حوالي 4500 حالة إصابة بالسل سنويًا. يعادل ذلك حوالي 5 حالات لكل 100,000 نسمة.

الإصابات الأكثر شيوعًا بين من يولدون في البلدان التي لا يزال السل منتشرًا فيها. نظرًا لأن حوالي 70 بالمائة من حالات السل تكون مرض سل مفتوح وبالتالي تكون معدية، فتتم مراقبة حدوث العدوى من قبل مكاتب الصحة.

من يعانون من أجهزة المناعة الصحية

لا يتطور السل فعليًا إلى مرض يستدعي العلاج إلا بين نسبة قليلة من المصابين. وبين المراهقين والبالغين الذين لديهم جهاز مناعة طبيعي، تشيع الإصابة بين 5 إلى 10 بالمائة.

ويكون خطر الإصابة بالمرض أعلى في أول عامين بعد حدوث العدوى.

من يعانون من ضعف جهاز المناعة

ذوو المناعة الضعيفة معرضون بشكل خاص لخطر الإصابة بالسل بعد فترة قصيرة من العدوى. ففي حالتهم، يمكن للبكتيريا أن تنتشر بسهولة أكبر إلى الأعضاء الأخرى عبر مجاري تصريف السائل اللمفاوي و/أو مجرى الدم. قد تشمل المضاعفات التهاب السحايا أو تلف الدماغ. بالإضافة إلى ذلك، فبعد ضعف جهاز المناعة - نتيجة تناول بعض الأدوية على سبيل المثال - لا يزال من الممكن الإصابة بالسل بعد عقود من الإصابة الأولى (ما يسمى بإعادة التنشيط).

الرضع والأطفال الصغار

الرضع والأطفال الصغار معرضون كذلك بشكل خاص للإصابة بالعدوى والمرض حيث ليس لديهم جهاز مناعة كامل النمو.

يتوفر لقاح السل (لقاح BCG) عالميًا منذ عقود. ومع ذلك، في ألمانيا، لم تصدر توصية حول ذلك من قِبل اللجنة الدائمة للتطعيم (STIKO) في معهد روبرت كوخ منذ عام 1998. وهناك عدة أسباب لذلك:

• اللقاح يوفر الحماية من الأشكال الحادة للمرض، مثل التهاب السحايا أو تسمم الدم، ولكنه لا يحمي من العدوى أو الإصابة بالسل.
• لذا، يوصى بعدم تطعيم الرضع إلا في المناطق ذات معدلات الإصابة المرتفعة.
• خطر الإصابة بالعدوى منخفض في ألمانيا.
• فنظرًا لأنه تطعيم حي، فهناك خطر متزايد من الآثار الجانبية.

في العديد من البلدان، وخاصةً التي يرتفع فيها خطر الإصابة بالعدوى، لا يزال يُمنح لقاح BCG بعد الولادة مباشرةً. يجب تلقي التطعيم في بعض البلدان في حالة الرغبة في البقاء فيها لفترة أطول. يوصى بمناقشة ذلك بالتفصيل مع طبيب العائلة.

يجرى الفحص في بداية العلاج وأثنائه لمتابعة نجاحه. في المعتاد، يتم فحص البلغم الذي يخرج من الرئتين، سواءً كان خارجًا مع السعال أو بالشفط. واعتمادًا على الأعضاء المصابة، فيمكن أيضًا رصد مسببات المرض في عصارة المعدة أو البول أو السائل الدماغي النخاعي أو العينات السائلة وعينات الأنسجة الأخرى.

إذا وُجدَ عدد كافٍ من البكتيريا في العينة، يُمكن الكشف عنها تحت المجهر مباشرةً. أما الكميات الأقل من البكتيريا، فيمكن الكشف عنها بزراعتها في مزرعة بكتيريا أو بفحص العينة بحثًا عن الحمض النووي البكتيري. بالإضافة إلى ذلك، يجرى اختبار لتحديد ما إذا كانت البكتيريا مقاومة لأدوية السل.

إلى جانب رصد مُسببات الأمراض، يُعد تصوير الصدر بالأشعة السينية جزءًا أساسيًا من عملية التشخيص. حيث يتيح ذلك للأطباء تحديد ما إذا كانت هناك مؤشرات على الإصابة بالسل الرئوي، وهو مرض مُعدٍ. كما يساعد التصوير بالأشعة السينية في تقييم نجاح علاج السل الرئوي. لتقييم التغيرات في الرئتين بدقة أكبر، قد يُجرى فحص بالتصوير المقطعي المحوسب (CT)، المعروف أيضًا باسم التصوير المقطعي العرضي، في بعض الحالات. 

إذا مرّ ما لا يقل عن 6 إلى 8 أسابيع على الإصابة، يُمكن رصد عدوى السل عن طريق فحص الدم. يجرى عادةً اختبار جلدي للأطفال دون سن 5 سنوات. في هذا الاختبار، توضع مكونات البكتيريا الميتة تحت الجلد، ثم يقيم رد الفعل اللاحق. يجرى عادةً فحص دم للأطفال الأكبر سنًا والبالغين.

تجب مراعاة عدة اعتبارات خاصة لضمان نجاح علاج السل. قد يكون استقلاب بكتيريا السل بطيئًا جدًا، أو قد تكون البكتيريا في حالة خمول. في هذه الحالات، يستغرق امتصاص الدواء وقتًا أطول ليبدأ مفعوله. بالإضافة إلى ذلك، قد يثبط جهاز المناعة البكتيريا أحيانًا، ويُكوّن طبقات من الأنسجة حولها. يجعل ذلك وصول الدواء إلى موضع الإصابة أصعب. بعض أنواع بكتيريا السل مقاومة أيضًا للعديد من المضادات الحيوية.

العقاقير الطبية

يُعالج السل دائمًا بالعديد من الأدوية في نفس الوقت. آليات عمل الأدوية المختلفة مصممة لتناسب الحالات الأيضية المختلفة للبكتيريا. حيث يتيح ذلك مكافحة البكتيريا الخاملة والنشطة في آنٍ واحد. علاوة على ذلك، توجد دائمًا بعض مسببات الأمراض التي لا تجدي معها الأدوية الفردية نفعًا. الجمع بين عدة أدوية يزيد من احتمالية فعالية العلاج ضد جميع بكتيريا السل. 

يشكل العلاج القياسي للسل أربعة مكونات فعالة يتم تناولها في الوقت نفسه:

• أيزونيازيد
• ريفامبيسين
• إيثامبوتول
• بيرازيناميد

بالإضافة إلى ذلك، تُستخدم أدوية في حالات المقاومة أو عدم التحمل.

العلاج المعياري

يتلقى الأطفال والبالغون عادةً مزيجًا من الأدوية لمدة ستة أشهر على الأقل. حيث يتكون هذا المزيج من أربعة من المضادات الحيوية المذكورة سابقًا لمدة شهرين، ثم اثنين منها لمدة أربعة أشهر. قد يسبب العلاج آثارًا جانبية مختلفة: وتشمل هذه الآثار الجانبية ردود الفعل الجلدية والاضطرابات البصرية واضطراب وظائف الكبد. عادةً ما يصبح المرضى الذين يستجيبون للعلاج غير مُعديين بعد عدة أسابيع.

المشكلة: المقاومة تجاه الأدوية

المراقبة المستمرة لتطور العلاج أمر بالغ الأهمية. فهذا يتيح الكشف السريع عن أي آثار جانبية للأدوية، مثل عدم تحمل الدواء أو مقاومة مسبب المرض. في مثل هذه الحالات، يمكن استخدام دواء بديل، وقد يمتد العلاج لفترةٍ أطول. في حالات المقاومة الشديدة، قد يستمر العلاج بأدوية أخرى حتى 18 شهرًا.

السل المقاوم للأدوية المتعددة من الأمراض الخطيرة، حيث توجد مقاومة متزامنة لأهم دوائين، وهما الإيزونيازيد والريفامبيسين. كما توجد بكتيريا سل مقاومة لأدوية أخرى.

وقد بقي عدد حالات السل المقاوم للأدوية المتعددة مستقرًا عند مستوى منخفض في ألمانيا خلال السنوات الأخيرة. إلا أنها قد تكون أعلى بالنسبة للمولودين في الخارج. توجد أعلى نسبة من السل المقاوم للأدوية المتعددة بين المرضى من دول الاتحاد السوفيتي السابق.

الدعم باستخدام العلاج

من المهم دعم المرضى أثناء العلاج وعدم عزلهم. تلعب العائلة والأصدقاء دورًا مهمًا في ذلك الصدد. وعادة ما تكون المخالطة باستخدام كمامة. بالإضافة إلى ذلك، فيمكن استخدام التطبيقات الرقمية، مثل التطبيقات أو مواقع الويب الداعمة للعلاج. يمكن لبعض هذه التطبيقات أيضًا دعم المرضى في التناول اليومي للأدوية. 

يمكن أن يؤدي التوقف عن العلاج قبل الأوان إلى حدوث انتكاس أو أن تصبح بكتيريا السل الأخرى مقاومة للأدوية. 

يمكنك العثور على تطبيق يسرد معلومات بأكثر من 40 لغة على موقع Explain TB.

تقدم اللجنة المركزية الألمانية لمكافحة مرض السل نصائح عملية للمرضى الذين يخضعون لعلاج السل.

يجب إبلاغ مكتب الصحة عن أي مرض سل يستلزم العلاج. يتم غالبًا عزل مرضى السل المفتوح مبدئيًا في المستشفى، طالما كان من المحتمل تسببهم في نقل العدوى. بمجرد عدم وجود بكتيريا السل في البلغم، يمكن للمرضى عادةً استكمال العلاج في المنزل. كما يجرى فحص لمخالطي المصابين، وإذا تم تأكيد الإصابة، قد يتلقون علاجًا وقائيًا.

لا يُسمح للمصابين بالسل المعدي أو المشتبه بإصابتهم به بدخول المرافق العامة، مثل رياض الأطفال والمدارس والمستشفيات. ويقرر الطبيب المعالج مع مكتب الصحة متى تكون عودتهم لهذه المرافق متاحة مرة أخرى. في البداية، يجب ألا يكون المرض معديًا ويجب أن يستطيعوا تحمّل العلاج جيدًا.

يمكنك الاطلاع على إجابات الأسئلة الشائعة على موقع اللجنة المركزية الألمانية لمكافحة السل.