Экспертиза потребности в уходе: на что обратить внимание

Человек, который хочет воспользоваться услугами в рамках программы страхования на случай потребности в уходе, должен быть признан нуждающимся в уходе. Это происходит в ходе так называемой экспертизы потребности в уходе. В домашней обстановке заявителя представитель медицинской службы определяет, есть ли потребность в постороннем уходе и в какой степени.

Для этого представитель оценивает, насколько самостоятельно заявитель справляется в различных областях повседневной жизни.

В зависимости от того, насколько заявитель ограничен в самостоятельности и зависит от посторонней помощи, специалисты присваивают ему одну из пяти степеней нуждаемости в уходе. Чем выше степень нуждаемости в уходе, тем больше необходимо посторонней помощи. При более высокой степени нуждаемости в уходе можно претендовать на большее число услуг.

Заявителям важно знать цель и ход процедуры экспертизы, чтобы она привела к результату, отвечающему потребности в поддержке. Здесь помогают также индивидуальные консультации консультационных центров по уходу, а также хорошая подготовка к визиту на дом.

Это также важно для (ухаживающих) родственников и других лиц, участвующих в уходе. В подаче заявления и процедуре экспертизы они часто играют важную роль — особенно в случае людей с деменцией. Во время визита на дом эти люди оказывают эмоциональную поддержку и могут поделиться своей точкой зрения и внести в процедуру дополнительные аспекты.

Если заявители не согласны с результатами экспертизы потребности в уходе, они могут оспорить ее.

Для определения потребности в уходе или предоставления услуг по программе страхования на случай потребности в уходе достаточно в свободной форме по телефону или электронной почте обратиться с заявлением в кассу страхования по уходу или соответствующую частную страховую компанию. Важна дата сообщения, поскольку, если вам будет присвоена степень нуждаемости в уходе, услуги будут предоставлены задним числом до этой даты.

После этого страховая касса по уходу или соответствующая частная страховая компания отправит вам форму заявления. Страховая касса также обязана всесторонне и бесплатно проинформировать вас о ваших правах. Помощь в заполнении формы заявления можно получить в страховой кассе по уходу, соответствующей частной страховой компании или муниципальном консультационном центре, таком как консультационный центр по уходу.

Если вы не можете самостоятельно подать заявление, вы можете поручить это своим близким или законным опекунам. Для этого необходима соответствующая доверенность.

На следующем этапе страховая касса по уходу уполномочивает медицинскую службу провести экспертизу для установления потребности в уходе. Частные компании, предоставляющие услуги страхования на случай потребности в уходе, обращаются для этого в Medicproof, медицинскую службу частного медицинского страхования. Представители этих медицинских служб проверяют, нуждаетесь ли вы в уходе в рамках программы страхования на случай потребности в уходе и в какой степени. При этом они придерживаются одних и тех же стандартов.

Визит на дом медицинской службы

Представители медицинской службы являются специально подготовленными медсестрами по уходу и врачами. Они приходят к вам домой, чтобы получить представление о том, в какой степени вы самостоятельно справляетесь с задачами в повседневной жизни. Основываясь на руководящих принципах экспертизы, они проверяют, в какой степени нарушена ваша самостоятельность и, следовательно, вы зависите от помощи в уходе.

Кроме этого, они оценивают, как долго может продлиться потребность в уходе. Дополнительно специалисты проверяют, достаточно ли вы обеспечены средствами ухода и следует ли порекомендовать услуги по профилактике и реабилитации.

После несчастного случая или оперативного вмешательства экспертиза может проводиться в больнице или реабилитационном учреждении.

Если вы сами недостаточно владеете немецким языком, к моменту визита представителей медицинской службы вы должны позаботиться о переводчике — например, это может быть кто-то из близких или знакомых с достаточными знаниями языка или бюро переводов.

Вердикт

Медицинская служба информирует страховую кассу по уходу или соответствующую частную страховую компанию о результатах своей проверки и передает заключение и все соответствующие документы. По полученным таким образом данным страховая касса или компания выносит вердикт, есть ли потребность в уходе, и, если да, то какова степень нуждаемости в уходе. Не позднее 25 рабочих дней после подачи заявления в вашу страховую кассу по уходу или соответствующую частную страховую компанию вы должны в письменной форме получить ответ о принятом решении о присвоении степени нуждаемости в уходе.

Люди считаются нуждающимися в уходе, если ожидается, что в повседневной жизни они не менее 6 месяцев будут зависеть от помощи в уходе, поскольку их самостоятельность или определенные способности ограничены по состоянию здоровья.

Для определения потребности в уходе специалисты изучают документы истории болезни. Наиболее важной частью экспертизы является личный визит на дом. Используя общегосударственную единую систему оценки, специалисты сами получают представление о том, в какой степени заявитель нуждается в постороннем уходе. Содержащиеся в ней модули соответствуют шести основным областям, в которых важна помощь в уходе.

• Подвижность: насколько самостоятельно человек может передвигаться, принимать какое-либо положение тела и менять его — например, сидеть, ходить, подниматься по лестнице?
• Когнитивные и коммуникативные способности: способен ли человек в повседневной жизни узнавать места, помнить какие-либо даты? Способен ли он, например, принимать касающиеся его решения, вести беседы, сообщить о своих потребностях?
• Поведенческие и психические проблемы: как часто человек нуждается в поддержке со стороны ухаживающего лица, например, из-за психологических проблем, таких как агрессивное поведение или страхи?
• Самообслуживание: насколько самостоятельно человек способен обслуживать себя в повседневной жизни, например, умыться, поесть?
• Медицинское самообслуживание: насколько человек может справляться с обусловленными болезнью и лечением требованиями и нагрузками? Насколько удается самостоятельно справляться с болезнями и лечением? В какой поддержке со стороны лиц, осуществляющих уход, нуждается заявитель в связи с болезнью и лечением?
• Организация повседневной жизни и социальных контактов: насколько самостоятельно человек может планировать свой день и общаться с людьми?

Расчет степени нуждаемости в уходе

Каждый модуль содержит несколько индивидуальных критериев (например, прием пищи, питье, пользование туалетом или стулом-туалетом). Эксперты начисляют баллы по каждому из критериев — чем выше количество баллов, тем значительнее ограничена самостоятельность или соответствующие способности. Общее количество баллов по отдельным модулям суммируется.

В зависимости от их важности для повседневной жизни модули имеют разный вес для общего результата: например, на область «самообслуживание» приходится 40 процентов, а на «организацию повседневной жизни» — 15 процентов. Общий результат всех модулей определяет, нуждается ли человек в постороннем уходе по программе страхования на случай потребности в уходе и, если да, то какова степень нуждаемости в уходе.

Во время визита на дом также оценивается способность к самостоятельным действиям вне дома и ведению домашнего хозяйства. Эти оценки не влияют на степень нуждаемости в уходе. Они важны для индивидуального ухода, план которого также составляется во время визита на дом.

Рекомендации по профилактике и реабилитации

В рамках экспертизы специалист также дает рекомендации, которые могут помочь вам сохранить или улучшить вашу независимость или способности. Это могут быть рекомендации по конкретным вспомогательным средствам, курсам ухода и профилактическим и реабилитационным мероприятиям. Рекомендованные в отчете вспомогательные средства автоматически считаются назначенными. Для них вам не потребуется никаких других врачебных назначений.

Поддержка со стороны третьих лиц

Важно, чтобы человек, который в основном осуществляет за вами уход, присутствовал на экспертизе, чтобы поддержать вас. Часто полезно, чтобы он тоже высказал свою точку зрения. На это вы должны дать свое согласие.
В случае людей с деменцией или людей с законным опекуном на экспертизе в любом случае должен присутствовать человек, осуществляющий уход и/или опекун.

Даже если вы уверены, что вам или вашему родственнику обязательно будет присвоена степень нуждаемости в уходе, важно основательно подготовиться к приему медицинской службы. Заранее подумайте, что вам особенно трудно дается в повседневной жизни. В чем именно вам нужна поддержка в повседневной жизни? Что в повседневной жизни вы можете делать самостоятельно? Укажите представителям медицинской комиссии на особенно проблемные или сложные области.

Основой отчета является результат визита на дом. Чтобы правильно оценить все нарушения, эксперты используют систему оценки.

В качестве подсказки по оценке самостоятельности используется брошюра Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit (Руководство Ведущего союза государственного медицинского страхования по определению потребности в уходе), в которой содержатся пояснения и примеры по каждому критерию системы.

Ведение дневника ухода

Ознакомьтесь с брошюрой. По каждому критерию из системы оценки, в котором вы или ваш родственник больше не самостоятельны, подумайте, как часто и в какой степени потребуется помощь в повседневной жизни. Подумайте о конкретных примерах, подтверждающих ваши утверждения. Полезны также предложения о том, как, по вашему мнению, можно улучшить уход. Вы можете также предложить эксперту продемонстрировать это.

Кроме того, будет полезным письменно описать проблем, возникающих в повседневной жизни. Вы можете передать специалисту дневник ухода. Если из-за волнения вы забудете упомянуть некоторые моменты, они будут отражены в дневнике. Дневник ухода поможет и вам самим в ходе экспертизы затронуть все области, в которых вы не справляетесь самостоятельно.

Также возможно, что визит на дом придется на день, в котором человек, нуждающийся в уходе, находится в отличной форме. Если на следующий день ситуация может быть совсем другой, могут быть важны дополнительные заблаговременно сделанные заметки: что человек, нуждающийся в уходе, может выполнять в обычный день самостоятельно и в чем ему нужна помощь? Обычно полезно записывать все это в дневник ухода, который вы должны вести ежедневно в течение длительного времени до визита на дом. Следует также записывать и мелкие, в основном очевидные действия, например, предоставление еды и питья. Это также позволяет понять, сколько дней в неделе или месяце человеку, нуждающемуся в уходе, нужна помощь.

Держите наготове важные документы

Для отчета также важна история болезни и ухода. Предоставляются копии указанных ниже документов, так как они играют важную роль в экспертизе.

• Лекарства и схема медикаментозного лечения
• Актуальные больничные или врачебные заключения
• Справки и отчеты других организаций социального страхования (например, справка о тяжелой форме инвалидности)
• Список регулярных процедур (например, надевание и снятие компрессионных чулков, измерение артериального давления)
• Список всех используемых вами средств ухода
• Некоторые заметки, например дневник ухода
• В некоторых случаях актуальная документация по уходу службы по уходу 

Значение имеет и произведенное впечатление

Важно, чтобы представитель медицинской службы познакомился с вами в вашей обычной повседневной жизни и в естественных ситуациях. Специалисты не будут задавать вопросы по всем критериям, а захотят оценить вас и ваше окружение. Даже если человеку свойственно всегда показывать себя в лучшем свете, не стоит начинать убираться перед визитом. Нужно не приукрашивать или преуменьшать что-либо на экспертизе, а правдиво описывать ситуацию. Например, на экспертизе специалисты смотрят и на то, сами ли вы открыли дверь и как вы одеты и подготовлены.

Самостоятельность детей и подростков также оценивается в шести основных областях. Поскольку в первые годы жизни дети еще осваивают базовые навыки, такие как самостоятельный прием пищи, сидение, одевание, степень потребности в постороннем уходе для них определяется немного по-другому. Специалисты сравнивают самостоятельность и навыки ребенка с возможностями его здоровых сверстников. Кроме того, детям в возрасте до 18 месяцев суммарно присваивается на одну степень нуждаемости в уходе больше.

Начиная с 11 лет при экспертизе применяются такие же требования, что и для взрослых.

В брошюре Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit (Руководство Ведущей ассоциации государственного медицинского страхования по определению потребности в уходе) приведены принципы экспертизы с пояснениями и примерами для детей.

У вас есть законное право на бесплатную профессиональную консультацию с учетом вашей конкретной ситуации. Консультационный центр по уходу поможет вам выбрать и подать заявление на подходящие вам услуги помощи и ухода. Он также поможет и проконсультирует вас при подготовке к экспертизе потребности в уходе и по всем другим связанным с уходом вопросам.

По вашему желанию эта консультация пройдет у вас дома в домашней обстановке или в учреждении, в котором вы проживаете.

Вы можете решить, где проконсультироваться. Можно обратиться, например, в свою страховую кассу по уходу, к консультанту по уходу или в муниципальный консультационный центр, например консультационный центр по уходу.

Stiftung Zentrum Qualität in der Pflege (Фонд Центра обеспечения качества ухода) разработал контрольный лист, который является критерием хорошей консультации по уходу.

Кроме того, он предоставляет базу данных с ближайшими консультационными центрами.

Заявление было отклонено? Или степень нуждаемости в уходе, которую вам присвоили, на ваш взгляд слишком низкая? В этих случаях решение страховой кассы по уходу можно обжаловать. Это можно сделать в месячный срок. Срок зависит от даты сообщения.

Для начала будет достаточно письменно в нескольких предложениях сообщить в страховую кассу по уходу, что вы оспариваете решение из заключения. Далее важно тщательно обосновать свое возражение.

Когда вы отправляете возражение в свою страховую кассу по уходу, вам необходимо получить уведомление о вручении, например, отправьте заказное письмо с уведомлением о вручении. Если вы отправляете факс, вы должны хранить отчет об отправке в надежном месте.
Не отправляйте возражение по электронной почте, поскольку в этом случае оно не имеет юридической силы. Сроков, в течение которых страховая касса по уходу должна рассмотреть ваше возражение, нет.

Основой для принятие решения страховой кассой по уходу является заключение. Его нужно прочитать в первую очередь и проверить, все ли в нем правильно. Если страховая касса по уходу не прислала вам заключение вместе с решением, запросите его в кассе. У вас есть на это право.

Указанные ниже пункты могут привести к тому, что заключение не соответствует действительности.

• Не все важные ситуации были учтены и соразмерно оценены.
• День экспертизы не соответствовал обычному дню, когда предоставляется уход, поскольку вы на редкость хорошо себя чувствовали.
• Не все ситуации были зафиксированы правильно.
• Возможно, потребность в поддержке не указана?
• К заявлению были приложены не все важные документы (схема медикаментозного лечения, заключение больницы и врачебное заключение).

Важно обосновывать или документально подтверждать все возражения. Полезным здесь будет дневник ухода, который вы сами вели.

На сайте Medizinischer Dienst Bund KöR (MD Bund) (Ассоциация медицинских служб) вы найдете контрольные листы и информацию об экспертизе потребности в уходе на 10 языках.