Pflegebegutachtung: Worauf man achten sollte

Wer Leistungen von der Pflegeversicherung bekommen möchte, muss „anerkannt pflegebedürftig” sein. Dies wird bei der sogenannten Pflegebegutachtung festgestellt. Gutachterinnen oder Gutachter des Medizinischen Dienstes ermitteln in der häuslichen Umgebung der Antragstellerin oder des Antragstellers, ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt und wie stark diese ausgeprägt ist.

Hierfür beurteilen sie, wie selbstständig die Antragstellerin oder der Antragsteller in verschiedenen Bereichen des Alltags zurechtkommt.

Je nachdem wie stark sie oder er in der Selbstständigkeit eingeschränkt und auf Hilfe angewiesen ist, vergeben die Gutachter einen von fünf Pflegegraden: Je höher der Pflegegrad, desto höher ist der Bedarf an pflegerischer Unterstützung. Bei einem höheren Pflegegrad können also mehr Leistungen beansprucht werden.

Für Antragstellende ist es wichtig, Ziel und Ablauf des Begutachtungsverfahrens zu kennen, damit die Begutachtung zu einem Ergebnis führt, das dem Unterstützungsbedarf entspricht. Auch eine individuelle Beratung durch Pflegeberatungsstellen und eine gute Vorbereitung auf den Hausbesuch tragen dazu bei.

Dies ist auch für (pflegende) Angehörige und andere Personen, die an der Pflege beteiligt sind, wichtig. Sie nehmen bei Antragstellung und Begutachtung oft eine wichtige Rolle ein – besonders bei Menschen mit Demenz. Beim Hausbesuch helfen sie als emotionale Stütze und können ihre Sichtweise und zusätzliche Aspekte in das Verfahren einbringen.

Sind die Antragstellenden mit dem Ergebnis der Pflegebegutachtung nicht einverstanden, können sie Widerspruch einlegen.

Für einen Antrag auf „Feststellung der Pflegebedürftigkeit” oder „Leistungen der Pflegeversicherung“ reicht eine formlose Mitteilung per Anruf oder E-Mail an die Pflegekasse oder die private Pflegeversicherung. Das Datum der Mitteilung ist wichtig, denn wird Ihnen ein Pflegegrad zuerkannt, werden Ihnen rückwirkend Leistungen bis zu diesem Datum gewährt.

Ihre Pflegekasse oder private Pflegeversicherung übersendet Ihnen anschließend ein Antragsformular. Sie ist außerdem verpflichtet, Sie umfassend und kostenlos über Ihre Ansprüche zu informieren. Hilfe beim Ausfüllen des Antrags bekommen Sie bei der Pflegekasse, privaten Pflegeversicherung oder einer kommunalen Beratungsstelle wie einem Pflegestützpunkt.

Sind Sie selbst nicht in der Lage einen Antrag zu stellen, können Sie auch Angehörige oder gegebenenfalls einen gesetzlichen Betreuer oder eine gesetzliche Betreuerin beauftragen. Dazu ist jeweils eine entsprechende Vollmacht notwendig.

Im nächsten Schritt beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit einem Pflegegutachten. Die privaten Pflegeversicherungen wenden sich hierfür an Medicproof, den Medizinischen Dienst der privaten Krankenversicherungen. Die Gutachterinnen und Gutachter dieser Medizinischen Dienste prüfen, ob und in welchem Maße Sie im Sinne der Pflegeversicherung pflegebedürftig sind. Dabei gehen sie nach denselben Maßstäben vor.

Hausbesuch des Medizinischen Dienstes

Die Gutachterinnen und Gutachter sind speziell geschulte Pflegefachkräfte und Ärztinnen oder Ärzte. Sie kommen zu Ihnen nach Hause, um sich einen Eindruck zu verschaffen, in welchem Maße Sie im Alltag selbstständig zurechtkommen. Anhand der Begutachtungs-Richtlinien überprüfen sie, inwieweit Ihre Selbstständigkeit beeinträchtigt ist und Sie daher auf pflegerische Unterstützung angewiesen sind.

Außerdem schätzen sie ein, wie lange die Pflegebedürftigkeit voraussichtlich anhalten wird. Zusätzlich prüfen die Gutachterinnen und Gutachter, ob Sie ausreichend mit Pflegehilfsmitteln versorgt sind und ob Leistungen zur Prävention oder zur Rehabilitation empfohlen werden sollten.

Nach einem Unfall oder einem operativen Eingriff ist es auch möglich, dass die Begutachtung im Krankenhaus oder in einer Reha-Einrichtung stattfindet.

Wenn Sie selbst nicht ausreichend Deutsch sprechen, müssen Sie sich für den Besuch des Medizinischen Dienstes darum kümmern, dass eine Person anwesend ist, die übersetzen kann – beispielsweise Angehörige oder Bekannte mit ausreichenden Sprachkenntnissen oder ein Übersetzungsdienst.

In Einzelfällen ist auch eine rein telefonische Begutachtung möglich. Beispielsweise kann unter bestimmten Voraussetzungen ein Telefoninterview erfolgen, wenn ein höherer Pflegegrad beantragt wurde oder es sich um ein Wiederholungs-Gutachten handelt. Das gilt jedoch nur, wenn die betroffene Person einverstanden ist.

Weitere Informationen zum Ablauf einer telefonischen Begutachtung  finden Sie bei den Verbraucherzentralen. 

Entscheid

Der Medizinische Dienst teilt der Pflegekasse beziehungsweise der privaten Pflegeversicherung das Ergebnis seiner Prüfung mit und übergibt ihr das Gutachten und alle relevanten Unterlagen. Diese entscheidet, ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt und wenn ja, welchen Pflegegrad sie vergibt. Spätestens 25 Arbeitstage nachdem der Antrag bei Ihrer Pflegekasse oder privaten Pflegeversicherung eingegangen ist, muss diese Ihnen die Entscheidung über den festgestellten Pflegegrad schriftlich mitteilen.

Menschen gelten als pflegebedürftig, wenn sie im Alltag vorraussichtlich für mindestens 6 Monate auf pflegerische Unterstützung angewiesen sind, weil ihre Selbstständigkeit oder bestimmte Fähigkeiten aus gesundheitlichen Gründen beeinträchtigt sind.

Für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit prüfen die Gutachterinnen und Gutachter Unterlagen zur medizinischen und pflegerischen Vorgeschichte. Wichtigster Bestandteil der Begutachtung ist aber der persönliche Hausbesuch. Anhand des bundesweit einheitlichen Begutachtungsverfahrens machen sich die Gutachterinnen und Gutachter selbst ein Bild davon, inwiefern die antragstellende Person pflegebedürftig ist. Die darin enthaltenen Module entsprechen sechs grundlegenden Lebensbereichen, in denen pflegerische Unterstützung wichtig ist:

• Mobilität: Wie selbstständig kann sich die Person fortbewegen, eine Körperhaltung einnehmen und ändern – beispielsweise sitzen, gehen und Treppen steigen?
• Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Wie findet sich die Person in ihrem Alltag örtlich und zeitlich zurecht? Kann sie beispielsweise für sich selbst Entscheidungen treffen, Gespräche führen und Bedürfnisse mitteilen?
• Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Wie häufig benötigt die Person Unterstützung durch eine pflegende Person, beispielsweise aufgrund von psychischen Problemen wie etwa aggressivem oder ängstlichem Verhalten?
• Selbstversorgung: Wie selbstständig kann sich die Person im Alltag selbst versorgen, beispielsweise bei der Körperpflege und der Ernährung?
• Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: Wie gelingt der selbstständige Umgang mit Krankheiten und Therapien? Welche Unterstützung durch pflegende Personen benötigt die antragstellende Person beim Umgang mit ihrer Krankheit und bei Behandlungen?
• Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Wie selbstständig kann die Person ihren Tagesablauf planen und Kontakte pflegen?

Berechnung des Pflegegrads

Jedes Modul enthält jeweils mehrere Einzelkriterien (beispielsweise Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls). Für jedes Kriterium vergeben die Gutachterinnen und Gutachter Punkte – je höher die Punktzahl, desto stärker ist die Selbstständigkeit oder die jeweilige Fähigkeit beeinträchtigt. Die Gesamtpunktzahl der einzelnen Module wird zusammengerechnet.

Entsprechend ihrer Bedeutung für den Alltag werden die Module für das Gesamtergebnis unterschiedlich stark gewichtet: Der Lebensbereich „Selbstversorgung“ macht beispielsweise 40 Prozent aus, „Gestaltung des Alltagslebens“ hingegen 15 Prozent. Das Gesamtergebnis aller Module bestimmt, ob Sie pflegebedürftig im Sinne der Pflegeversicherung sind und wenn ja, wie hoch der Pflegegrad ausfällt.

Auch die Themenfelder „außerhäusliche Aktivitäten” und „Haushaltsführung” werden beim Hausbesuch geprüft. Sie fließen aber nicht in die Ermittlung des Pflegegrads ein. Sie sind wichtig für den individuellen Pflegeplan, der ebenfalls bei dem Besuch erstellt wird.

Empfehlungen zu Prävention und Rehabilitation

Die Gutachterin oder der Gutachter sprechen im Rahmen der Begutachtung auch Empfehlungen aus, die Ihnen helfen können, Ihre Selbstständigkeit oder Fähigkeiten zu erhalten oder wieder zu verbessern. Dies sind beispielsweise Empfehlungen für bestimmte Hilfsmittel, Pflegekurse und Maßnahmen der Prävention und Rehabilitation. Hilfsmittel, die im Gutachten empfohlen werden, gelten automatisch als beantragt. Sie benötigen dafür keine weitere ärztliche Verordnung.

Unterstützung durch Dritte

Wichtig ist, dass die Person, die Sie hauptsächlich pflegt, bei der Begutachtung anwesend ist, um Sie zu unterstützen. Oft ist es hilfreich, wenn auch sie ihre Sicht der Dinge einbringt. Dafür müssen Sie Ihr Einverständnis geben.
Bei Menschen mit Demenz oder Menschen mit einem gesetzlichen Betreuer sollte die pflegende Person beziehungsweise dieser Betreuer bei der Begutachtung auf jeden Fall anwesend sein.

Auch wenn Sie sicher sind, dass Sie oder Ihr Angehöriger auf jeden Fall einen Pflegegrad erhalten, ist es wichtig, sich gründlich auf den Termin mit dem Medizinischen Dienst vorzubereiten. Überlegen Sie vorab, was Ihnen in Ihrem Alltag besondere Schwierigkeiten macht. Wobei benötigen Sie Unterstützung in Ihrem Alltag? Was können Sie in Ihrem Alltag selbstständig ausführen? Weisen Sie die Gutachterinnen und Gutachter von sich aus auf besonders problematische oder herausfordernde Bereiche hin.

Das Kernstück des Gutachtens ist das Ergebnis aus dem Hausbesuch. Um alle Beeinträchtigungen richtig zu erfassen, nutzen die Gutachterinnen oder Gutachter ein Begutachtungsverfahren.

Die Broschüre “Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit” bietet zu jedem Kriterium aus dem Verfahren Erläuterungen und Beispiele, als Orientierungshilfe, wie die Selbstständigkeit bewertet wird.

Pflegetagebuch führen

Schauen Sie sich die Broschüre an. Überlegen Sie sich für jedes Kriterium aus dem Begutachtungsverfahren, in dem Sie oder Ihr Angehöriger nicht mehr selbstständig sind, wie oft und in welchem Maße im Tagesablauf Hilfe nötig ist. Überlegen Sie sich auch konkrete Beispiele, um Ihre Aussagen zu belegen. Sinnvoll sind auch Vorschläge, wie nach Ihrer Meinung die Versorgung verbessert werden könnte. Sie können der Gutachterin oder dem Gutachter auch anbieten, dies vorzuführen.

Hilfreich ist es zudem, den besonderen Unterstützungsbedarf schriftlich zu notieren. Das Pflegetagebuch können Sie der Gutachterin oder dem Gutachter mitgeben. Wenn Sie in der Aufregung des Gesprächs vergessen, einige Dinge anzusprechen, kann sie oder er es dort nachlesen. Das Pflegetagebuch unterstützt aber auch Sie selbst dabei, während der Begutachtung alle Bereiche anzusprechen, in denen Sie nicht allein zurechtkommen.

Es kann auch sein, dass der Hausbesuch an einem Tag stattfindet, an dem der oder die Pflegebedürftige außergewöhnlich fit ist. Wenn das am nächsten Tag schon ganz anders aussehen kann, können weitere Notizen im Vorfeld wichtig sein: Was kann die pflegebedürftige Person an einem normalen Tag selbstständig erledigen und wobei benötigt sie Hilfe? Hilfreich ist es meist, dies in einem Pflegetagebuch zu notieren, das Sie über einen längeren Zeitraum vor dem Hausbesuch täglich führen sollten. Auch kleinere, meist selbstverständliche Tätigkeiten wie das Bereitstellen von Essen und Trinken sollten notiert werden. So wird auch deutlich, an wie vielen Tagen in der Woche oder im Monat die pflegebedürftige Person Hilfe benötigt.

Wichtige Unterlagen bereithalten

Auch die medizinische und pflegerische Vorgeschichte ist wichtig für das Gutachten. Folgende Unterlagen sollten Sie in Kopie bereithalten, da sie für das Gutachten eine wichtige Rolle spielen:

• Medikamente und Medikamentenplan
• aktuelle Krankenhaus- oder Arztberichte
• Bescheide und Gutachten anderer Leistungsträger der Sozialversicherung (beispielsweise Schwerbehindertenbescheid)
• Liste über regelmäßige Behandlungen (beispielsweise An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen, Blutdruckmessen)
• Liste über alle Pflegehilfsmittel, die Sie verwenden
• eigene Notizen, wie beispielweise ein Pflegetagebuch
• gegebenenfalls die aktuelle Pflegedokumentation des Pflegedienstes 

Auch der Eindruck zählt

Es ist wichtig, dass die Gutachterin oder der Gutachter Sie in Ihrem normalen Alltag und in einer natürlichen Situation kennenlernt. Sie werden nicht zu allen Kriterien Fragen stellen, sondern auch ihren Eindruck von Ihnen und Ihrer Umgebung bewerten. Auch wenn man es gewohnt ist, sich immer im besten Licht zu zeigen, sollten Sie nicht anfangen, vorher aufzuräumen und bei der Begutachtung nichts beschönigen oder verharmlosen, sondern alles wahrheitsgemäß schildern. Die Gutachterinnen und Gutachter achten beispielsweise auch darauf, ob Sie selbst die Tür öffnen und wie Sie gekleidet und zurechtgemacht sind.

Auch bei Kindern und Jugendlichen wird die Selbstständigkeit in den sechs grundlegenden Lebensbereichen bewertet. Da Kinder in den ersten Lebensjahren grundlegende Fähigkeiten wie beispielsweise selbstständiges Essen, Sitzen und Anziehen noch erlernen, wird der Grad der Pflegebedürftigkeit bei ihnen etwas anders ermittelt. Die Gutachterinnen und Gutachter vergleichen die Selbstständigkeit und die Fähigkeiten des Kindes mit denen eines gesunden gleichaltrigen Kindes. Kinder bis zu 18 Monaten werden darüber hinaus pauschal einen Pflegegrad höher eingestuft.

Ab dem 11. Geburtstag gelten bei der Begutachtung dieselben Voraussetzungen wie bei Erwachsenen.

In der Broschüre “Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit” finden sich die Begutachtungs-Richtlinien mit Erläuterungen und Beispielen für Kinder.

Sie haben einen gesetzlichen Anspruch auf kostenlose professionelle und auf Sie zugeschnittene Beratung. Die Pflegeberatungsstelle unterstützt Sie dabei, die für Sie passenden Hilfe- und Pflegeleistungen auszuwählen und zu beantragen. Sie hilft und berät Sie auch bei der Vorbereitung zur Pflegebegutachtung und bei allen anderen, die Pflege betreffenden Fragen.

Auf Ihren Wunsch findet diese Beratung in Ihrer häuslichen Umgebung oder in der Einrichtung, in der Sie leben, statt.

Sie können entscheiden, von wem Sie sich beraten lassen möchten. Infrage kommen beispielsweise Ihre Pflegekasse, eine Pflegeberaterin oder ein Pflegeberater oder eine kommunale Beratungsstelle wie etwa ein Pflegestützpunkt.

Die Stiftung Zentrum Qualität in der Pflege hat eine Checkliste entwickelt, woran Sie eine gute Pflegeberatung erkennen.

Außerdem stellt sie eine Datenbank mit Beratungsstellen in Ihrer Nähe bereit.

Wurde Ihr Antrag abgelehnt? Oder ist der Pflegegrad, der Ihnen zuerkannt wurde, Ihrer Meinung nach zu niedrig? In diesen Fällen können Sie gegen den Bescheid der Pflegekasse Widerspruch einlegen. Dafür haben Sie einen Monat Zeit. Die Frist richtet sich nach dem Datum der Mitteilung.

Zunächst reicht es, wenn Sie der Pflegekasse in wenigen Sätzen schriftlich mitteilen, dass Sie der Entscheidung aus dem Gutachten widersprechen. Anschließend ist es wichtig, den Widerspruch sorgfältig zu begründen.

Wenn Sie den Widerspruch an Ihre Pflegekasse schicken, sollten Sie sich den Empfang quittieren lassen, beispielsweise per Einschreiben mit Rückschein. Wenn Sie ein Fax schicken, sollten Sie den Sendebericht gut aufbewahren.
Schicken Sie den Widerspruch nicht per E-Mail, denn dann hat er keine rechtliche Bindung. Es gibt keine Fristen für die Pflegekasse, innerhalb derer sie den Widerspruch bearbeitet haben muss.

Das Gutachten ist die Grundlage für die Entscheidung der Pflegekasse. Sie sollten es zuallererst lesen und prüfen, ob es inhaltlich korrekt ist. Sollte die Pflegekasse Ihnen das Gutachten nicht zusammen mit dem Entscheid geschickt haben, fordern Sie es bei der Kasse an. Sie haben einen Anspruch darauf.

Folgende Punkte können dazu führen, dass ein Gutachten nicht der Realität entspricht:

• Nicht alle wichtigen Sachverhalte wurden berücksichtigt und angemessen gewichtet.
• Der Tag der Begutachtung entsprach nicht dem normalen Pflegealltag, weil Sie in einer selten guten Verfassung waren.
• Nicht alle Sachverhalte wurden korrekt erfasst.
• Eventuell fehlt ein Unterstützungsbedarf?
• Ihrem Antrag lagen nicht alle wichtigen Dokumente bei (Medikamentenplan, Arzt- oder Krankenhausberichte).

Es ist wichtig, dass Sie alle Einsprüche begründen oder belegen. Auch ein selbst geführtes Pflegetagebuch ist dafür hilfreich.

Auf der Website des Medizinischen Dienstes Bund KöR (MD Bund) finden sich Checklisten und Informationen zur Pflegebegutachtung in über 10 Sprachen.