تقييم الرعاية: ما الذي يجب مراعاته

إذا كنت ترغب في الحصول على خدمات تأمين الرعاية، فيجب أن "يتم الاعتراف بحاجتك إلى الرعاية". يتم تحديد ذلك خلال ما يسمى بتقييم الرعاية. حيث يحدد خبراء الخدمة الطبية في البيئة المنزلية لمقدم الطلب ما إذا كانت هناك حاجة للرعاية ومدى هذا الاحتياج.

وللقيام بذلك، يقومون بتقييم مدى قدرة مقدم الطلب على الاعتماد على نفسه في التعامل مع مختلف مجالات الحياة اليومية.

واعتمادًا على مدى تضرر استقلالية مقدم الطلب واعتماده على المساعدة، يمنحه المقيمون إحدى درجات الرعاية الخمس: وكلما ارتفعت درجة الرعاية، زادت الحاجة إلى دعم الرعاية. وفي درجات الرعاية العالية، يمكن المطالبة بالمزيد من الخدمات.

فمن المهم لمقدمي الطلبات معرفة الهدف ومسار عملية التقييم بحيث يؤدي التقييم إلى نتيجة تتوافق مع مستوى الحاجة إلى الدعم. كما تساعد في ذلك المشورة الفردية من مراكز مشورة الرعاية والاستعداد الجيد للزيارة المنزلية.

فهذا مهم أيضًا للأقارب (القائمين على الرعاية) والأشخاص الآخرين المشاركين في الرعاية. فغالبًا ما يلعبون دورًا مهمًا في تقديم الطلب وإجراء التقييم - خاصةً في حالة المصابين بالخرف. وخلال الزيارة المنزلية، يقدمون الدعم العاطفي ويمكن أن يساهموا بوجهة نظرهم والجوانب الإضافية في الإجراءات.

إذا لم يوافق مقدمو الطلب على نتيجة تقييم الرعاية، فيمكنهم الطعن عليه.

بالنسبة لطلب "تحديد درجة الحاجة للرعاية" أو "خدمات تأمين الرعاية"، يكفي الاتصال بشكلٍ غير رسمي عبر الهاتف أو البريد الإلكتروني بصندوق تأمين الرعاية أو شركة تأمين الرعاية الخاصة. وتاريخ الإبلاغ مهم، لأنه إذا تم منحك درجة رعاية فسيتم منحك الإعانات بأثر رجعي حتى ذلك التاريخ.

وسيرسل لك صندوق الرعاية أو تأمين الرعاية الخاص نموذجًا للطلب. وهذه الجهة ملزمة بإبلاغك بشكل شامل ومجاني بحقوقك. ويمكنك الحصول على مساعدة في ملء الطلب من صندوق تأمين الرعاية أو تأمين الرعاية الخاص أو مركز المشورة البلدية، مثل قاعدة دعم الرعاية.

إذا لم تتمكن من تقديم الطلب بنفسك، فيمكنك مطالبة أحد الأقارب أو الوصي القانوني بذلك إذا لزم الأمر. ويلزم توفير توكيل معني للقيام بذلك.

وفي الخطوة التالية، تقوم شركة تأمين الرعاية بتكليف قسم الخدمة الطبية التابع لشركة التأمين الصحي بإعداد تقييم للرعاية. ومن ثمّ، تتجه شركات تأمين الرعاية الخاصة إلى Medicproof، وهي الخدمة الطبية التابعة لشركات التأمين الصحي الخاصة. ويقوم الخبراء في هذه الخدمات الطبية بالتحقق مما إذا كنت بحاجة إلى رعاية ومدى احتياجك إلى الرعاية في إطار تأمين الرعاية. وعند القيام بذلك، فإنهم يتبعون نفس المعايير.

الزيارة المنزلية لقسم الخدمة الطبية

المقيمون هم أطباء مدربون تدريباً خاصاً. حيث يحضرون إلى منزلك للحصول على انطباع عن مدى قدرتك على إدارة حياتك اليومية بشكل مستقل. وباستخدام إرشادات التقييم، يتحققون من مدى ضعف قدرتك على تدبر شؤونك بمفردك، وبالتالي مدى اعتمادك على دعم الرعاية.

كما يُقيّمون المدة التي من المحتمل أن تستمر فيها الحاجة إلى الرعاية. بالإضافة إلى ذلك، يتحقق الخبراء مما إذا كنت تتلقى مساعدات رعاية كافية وما إذا كان ينبغي التوصية بخدمات الوقاية أو إعادة التأهيل.

بعد التعرض لحادث أو عملية جراحية، من الممكن أيضًا أن يتم التقييم في مستشفى أو مرفق إعادة التأهيل.

إذا كنت لا تتحدث الألمانية بشكل كافٍ، فيجب عليك التأكد من حضور شخص يمكنه الترجمة أثناء زيارة قسم الخدمة الطبية - على سبيل المثال، أحد الأقارب أو المعارف الذين لديهم معرفة لغوية كافية أو تكليف خدمة ترجمة.

القرار

يقوم قسم الخدمة الطبية بإبلاغ صندوق تأمين الرعاية أو شركة تأمين الرعاية الخاص بنتيجة الفحص وتسليم تقرير التقييم وجميع المستندات ذات الصلة. وهذا الذي يُحدد ما إذا كانت هناك حاجة للرعاية، وإذا كان الأمر كذلك، فما هي درجة الرعاية التي منحوها. وفي موعد لا يتجاوز 25 يوم عمل بعد استلام صندوق تأمين الرعاية أو شركة تأمين الرعاية الخاص للطلب، يجب عليهم إبلاغك كتابيًا بالقرار بشأن درجة الرعاية المحددة.

يُعتبر أن الأشخاص بحاجة إلى رعاية إذا كان من المتوقع أن يعتمدوا على دعم الرعاية في الحياة اليومية لمدة 6 أشهر على الأقل بسبب ضعف قدرتهم على تدبر شؤونهم بأنفسهم أو بسبب ضعف بعض القدرات لأسباب صحية.

ولتحديد الحاجة إلى الرعاية، يقوم المُقيمون بفحص الوثائق المتعلقة بالتاريخ الطبي وتاريخ الرعاية. الجزء الأكثر أهمية في التقييم هو الزيارة المنزلية الشخصية. وباستخدام إجراء التقييم الموحد على الصعيد الوطني، يتلقى المقيمون نظرة على مدى حاجة مقدم الطلب إلى الرعاية. وتتوافق الوحدات المستخدمة في التقييم مع ستة مجالات أساسية للحياة يكون فيها دعم الرعاية مهمًا:

• القدرة على التنقل: إلى أي مدى يمكن للشخص أن يتحرك ويغير وضعية جسده بشكل مستقل - على سبيل المثال للجلوس والمشي وصعود السلالم؟
• المهارات المعرفية ومهارات التواصل: كيف يتدبر الشخص المعني شؤونه اليومية مكانيًا وزمنيًا؟ على سبيل المثال، هل يمكنه اتخاذ القرارات بنفسه، وإجراء المحادثات والإبلاغ عن احتياجاته؟
• المشاكل السلوكية والنفسية: كم مرة يحتاج الشخص إلى الدعم من مقدم الرعاية، على سبيل المثال بسبب مشاكل نفسية مثل السلوك العدواني أو الخوف؟
• الاكتفاء الذاتي: إلى أي مدى يمكن للشخص أن يعتني بنفسه بشكل مستقل في الحياة اليومية، على سبيل المثال في النظافة الجسدية والتغذية؟
• التأقلم والتعامل بشكل مستقل مع الحالة المرضية والمتطلبات والضغوط المتعلقة بالعلاج: كيف يمكنك التعامل مع الأمراض والعلاجات بشكل مستقل؟ ما هو الدعم الذي يحتاجه مُقدم الطلب من مقدمي الرعاية للتعامل مع مرضه وعلاجه؟
• تشكيل الحياة اليومية والاتصالات الاجتماعية: إلى أي مدى يمكن للشخص أن يخطط بشكل مستقل لحياته اليومية ويحافظ على الاتصالات؟

حساب درجة الرعاية

تحتوي كل وحدة على عدة معايير فردية (مثل تناول الطعام أو الشراب أو استخدام المرحاض أو كرسي المرحاض). ويمنح المُقيّمون نقاطًا لكل معيار - فكلما زاد عدد النقاط، زاد ضعف الاستقلالية أو المهارة المعنية. ويتم إضافة العدد الإجمالي للنقاط إلى الوحدات الفردية.

واعتمادًا على مدى أهميتها في الحياة اليومية، يتم تقييم الوحدات بشكل مختلف في النتيجة الإجمالية: على سبيل المثال، يمثل مجال "الاكتفاء الذاتي" 40 بالمائة، بينما يمثل "تنظيم الحياة اليومية" 15 بالمائة. وتحدد النتيجة الإجمالية لجميع الوحدات ما إذا كان مقدم الطلب بحاجة إلى درجة رعاية بالمعنى المقصود في تأمين الرعاية، وإذا كان الأمر كذلك، فما درجة هذه الرعاية.

كما يتم فحص مجال "الأنشطة الخارجية" و"التدبير المنزلي" أثناء الزيارة المنزلية. ومع ذلك، لا يتم تضمينها في تحديد درجة الرعاية. إلا أنها مهمة لخطة الرعاية الفردية، والتي يتم التخطيط لها أيضًا أثناء الزيارة.

توصيات للوقاية وإعادة التأهيل

في إطار التقييم، يقدم المُقيم أيضًا توصيات يمكن أن تساعدك في الحفاظ على استقلاليتك أو مهاراتك أو تحسينها. وهذه، مثلاً، عبارة عن توصيات لبعض وسائل المساعدة ودورات الرعاية والتدابير الوقائية وإعادة التأهيل. المساعدات التي يوصى بها في التقرير يُعتبر أنه قد تم المطالبة بها تلقائيًا. فلا تحتاج إلى أي وصفة طبية أخرى لهذا الغرض.

الدعم من طرف ثالث

من المهم أن يكون الشخص الذي يعتني بك في المقام الأول متواجدًا أثناء تقييم حاجتك للدعم. وغالبًا ما يكون مفيدًا إذا كان يُساهم أيضًا بوجهة نظره. ويجب أن تمنح موافقتك على ذلك.
في حالة المصابين بالخرف أو الأشخاص الذين لديهم مقدم رعاية قانوني، يجب أن يكون مقدم الرعاية أو هذا الشخص حاضرًا بالتأكيد أثناء التقييم.

حتى إذا كنت متأكدًا من حصولك أنت أو أقاربك على درجة رعاية، فمن المهم أن تستعد جيدًا للموعد مع قسم الخدمة الطبية. فكر مقدمًا فيما يمثل لك صعوبة خاصة في حياتك اليومية. ما الأشياء التي تحتاج إلى الدعم فيها في روتينك اليومي؟ ماذا يمكنك أن تفعل بشكل مستقل في حياتك اليومية؟ وضّح للمقيمين المجالات التي لديك بها مشاكل أو تحديات.

أساس التقرير هو نتيجة الزيارة المنزلية. لتسجيل جميع الإعاقات بشكل صحيح، يستخدم الخبراء إجراءات التقييم.

وكتيب "إرشادات الجمعية الوطنية لصناديق التأمين الصحي القانوني (GKV) لتحديد الحاجة إلى الرعاية" يطرح توضيحات وأمثلة لكل معيار من الإجراء كدليل حول كيفية تقييم الاستقلالية.

احتفظ بيوميات الرعاية

واطلع على الكتيب. في كل معيار من إجراءات التقييم لا تتصرف فيه أنت أو أقاربك بشكلٍ مستقل، فكر في عدد المرات ومدى الاحتياج إلى المساعدة في الحياة اليومية. فكر في أمثلة ملموسة لدعم ما ذكرته. من المفيد أيضًا سرد الاقتراحات حول الطريقة التي ترى أنها من شأنها أن تُحسّن الرعاية. يمكنك أيضًا أن تعرض على المُقيّم إثبات ذلك.

من المُفيد أيضًا تدوين حاجتك الخاصة للدعم كتابيًا. ويمكنك منح يوميات الرعاية الخاصة بك للمُقيم. فإذا نسيت أثناء المحادثة ذكر بعض الأشياء، فيمكنه قراءتها منها. وتدعمك يوميات الرعاية أيضًا في سرد جميع المجالات أثناء التقييم، والتي لا يمكنك التعامل معها بمفردك.

ومن الممكن أيضًا أن تتم الزيارة المنزلية في يوم يكون فيه المحتاج للرعاية في حالة استثنائية جيدة. وإذا كان من الممكن أن تبدو حالته مختلفة تمامًا في اليوم التالي، فقد يكون سرد المزيد من الملاحظات مسبقًا هامًا: ما الذي يمكن أن يفعله الشخص الذي يحتاج إلى رعاية بشكل مستقل في اليوم العادي وفي أي المجالات يحتاج إلى المساعدة؟ عادة ما يكون من المفيد تدوين ذلك في يوميات الرعاية، والتي يجب الاحتفاظ بها يوميًا لفترة طويلة نسبيًا قبل الزيارة المنزلية. يجب أيضًا ملاحظة الأنشطة الأصغر، والتي تكون في الغالب بديهية مثل، تقديم الطعام والشراب. حيث توضح هذه الأنشطة أيضًا عدد أيام الأسبوع أو الشهر التي يحتاج فيها الشخص الذي يحتاج إلى رعاية إلى الدعم.

جهّز المستندات المهمة

التاريخ الطبي وتاريخ الرعاية مهمان أيضًا للتقييم. يجب أن تُحضّر نسخ من المستندات التالية، حيث إنها تلعب دورًا مهمًا في التقرير:

• خطة الدواء والأدوية
• تقارير المستشفى أو تقارير الطبيب الحديثة
• إشعارات وتقارير من مقدمي خدمات التأمين الاجتماعي الآخرين (على سبيل المثال، إشعار الإعاقة الشديدة)
• قائمة العلاجات المنتظمة (مثل ارتداء وخلع الجوارب الضاغطة، وقياس ضغط الدم)
• قائمة بجميع وسائل مساعدة الرعاية التي تستخدمها
• الملاحظات الخاصة، مثل يوميات الرعاية
• إن أمكن، وثائق الرعاية الحالية من خدمة الرعاية 

كما أن الانطباع مهم

من المهم أن يراك المُقيّم في حياتك اليومية العادية وفي وضعك الطبيعي. ولن يطرح الخبراء أسئلة حول جميع المعايير، إلا أنهم سيُقيّمون انطباعهم عنك وعن بيئة معيشتك. حتى إذا كنت معتادًا على أن تظهر دائمًا في أحسن صورة، فيجب ألا تبدأ بالتنظيف مُسبقًا ولا تقم بتجميل بيئة المعيشة أو التقليل من شأن أي شيء أثناء التقييم، ولكن عليك وصف كل شيء بصدق. على سبيل المثال، يتحقق المُقيمون أيضًا مما إذا كنت تفتح الباب بنفسك وكيف ترتدي ملابسك وتُجهّز نفسك.

يتم تقييم مدى استقلالية الأطفال والشباب أيضًا في مجالات الحياة الأساسية الستة. ونظرًا لأن الأطفال لا يزالون يتعلمون المهارات الأساسية، مثل تناول الطعام والجلوس وارتداء الملابس بشكل مستقل في السنوات الأولى من حياتهم، فيتم تحديد درجة الرعاية التي يحتاجون إليها بشكل مختلف نوعًا ما. ويُقارن الخبراء استقلالية الطفل وقدراته مع تلك التي يتمتع بها الطفل السليم من نفس العمر. ويتم أيضًا منح الأطفال حتى سن 18 شهرًا درجة أعلى من الرعاية في جميع المجالات.

واعتبارًا من عيد الميلاد الحادي عشر، تنطبق نفس المتطلبات على تقييم البالغين.

في كتيب "إرشادات الجمعية الوطنية لصناديق التأمين الصحي القانوني (GKV) لتحديد الحاجة إلى الرعاية" ستجد إرشادات التقييم مع توضيحات وأمثلة للأطفال.

لديك الحق القانوني في الحصول على مشورة مهنية مجانية مصممة خصيصًا لك. ويدعمك مركز مشورة الرعاية في اختيار وتقديم خدمات المساعدة والرعاية المناسبة لك. كما يُساعدك ويُقدم لك المشورة في الاستعداد لتقييم الرعاية وجميع الأسئلة الأخرى المتعلقة بالرعاية.

وبناءً على طلبك، يمكن أن تتم هذه المشورة في بيئتك المنزلية أو في المرفق الذي تعيش فيه.

ويمكنك أن تقرر من الذي تريد تلقي المشورة منه. صندوق تأمين الرعاية الخاص بك، أو مستشار الرعاية أو مركز المشورة البلدية، مثل مركز دعم الرعاية، كلها من جهات الاختصاص.

طوّر مركز الجودة في التمريض قائمة مرجعية توضح لك نصائح رعاية جيدة.

كما يوفر قاعدة بيانات لمراكز المشورة في منطقتك.

هل تم رفض طلبك؟ أو تعتقد أن درجة الرعاية التي حصلت عليها منخفضة جدًا؟ في هذه الحالات، يمكنك الطعن على قرار صندوق تأمين الرعاية. ولديك مدة قدرها شهر واحد للقيام بذلك. ويعتمد الموعد النهائي على تاريخ الإبلاغ.

بادئ ذي بدء، يكفي أن تكون أبلغت صندوق تأمين الرعاية كتابيًا ببضع جمل أنك تطعن على قرار المُقيّم. ومن المهم عندئذٍ تبرير الطعن بحرص.

إذا قمت بإرسال الطعن إلى صندوق تأمين الرعاية الخاص بك، فيجب أن يتم تحرير إيصال بالاستلام، مثلاً، عن طريق البريد المسجل مع إشعار الاستلام. إذا قمت بإرسال الطعن عبر الفاكس، فيجب عليك الاحتفاظ بإيصال الإرسال،
ولا ترسل الطعن عن طريق البريد الإلكتروني، حيث إنه غير مُلزم قانونًا. لا توجد مواعيد نهائية لصندوق تأمين الرعاية لمعالجة الطعن.

والتقييم هو أساس قرار صندوق تأمين الرعاية. ومن ثمّ، يجب عليك قراءته أولاً والتحقق من صحة المحتوى. إذا لم يرسل لك صندوق تأمين الرعاية التقييم مع القرار، فعليك طلبه من شركة التأمين. فلديك الحق في ذلك.

ويمكن أن تؤدي النقاط التالية إلى ألا يتوافق رأي الخبير مع الحالة الواقعية:

• لم يتم النظر في جميع المسائل الهامة وتقييمها بشكل مناسب.
• لا يتوافق يوم التقييم مع الرعاية اليومية العادية لأنك كنت في حالة جيدة استثنائية.
• لم يتم رصد كافة الحقائق بشكل صحيح.
• هل هناك حاجة للدعم؟
• لم يتضمن طلبك جميع المستندات الهامة (خطة الأدوية، أو تقارير الطبيب أو المستشفى).

من المهم أن تقدم أسبابًا أو أدلة على أي طعن تقدمه. ومن المفيد أيضًا الاحتفاظ بمذكرة الرعاية.

يحتوي موقع المركز الاتحادي للخدمات الطبية (MD Bund) على قوائم مراجعة ومعلومات حول تقييمات الرعاية بأكثر من 10 لغات.