Нормальные роды

При нормальных родах, которые также называют самопроизвольными, ребенок рождается естественным путем через влагалище. Это естественный процесс, который, в принципе, может осуществиться без медицинской помощи. На протяжении тысячелетий женщины рожали именно так.

Однако в прежние времена как материнская, так и детская смертность при родах была очень высокой. В некоторых развивающихся странах ситуация не изменилась и в наши дни. В Германии возможности современной медицины привели к резкому снижению материнской смертности. В 2017 году на 100 000 женщин приходилось всего 7 смертей за период с начала беременности до 42 дней после родов.

По оценкам ВОЗ, в 10–15 % случаев кесарево сечение необходимо по медицинским показаниям. Примерно 30 % детей в Германии рождаются с помощью кесарева сечения. После тщательного анализа пользы и риска в некоторых случаях может быть показано так называемое кесарево сечение по желанию. 

Вряд ли существуют некие «нормальные» роды, поскольку каждый человек и каждое рождение уникальны. Роды часто проходят не так, как было запланировано. Из этой статьи вы узнаете, чего можно ожидать от стандартных родов в Германии.

Выбор места, где родится ваш ребенок, — это очень личное решение. Если беременность протекает нормально, можно выбрать между амбулаторными родами, родами в стационарных условиях в клинике, родами в родильном доме или в домашней обстановке.

Если вы хотите быть уверены в том, что медицинская и техническая помощь будет доступна в любое время, вам следует выбрать клинику. Если для вас важно умеренное применение лекарств или минимум медицинских вмешательств, вы можете выбрать родильный дом или роды в домашних условиях. Роды в родильном доме и домашние роды предполагают заботу акушерки и индивидуальный уход за роженицей в расслабленной, почти домашней обстановке. Очень полезно посетить перед родами информационные собрания и ознакомительные встречи, которые предлагаются во многих клиниках и родильных домах.

Пока что неизвестно, какие именно сигналы запускают процесс родов. Предполагается, что причиной становятся многочисленные нейромедиаторы, которые вырабатываются в организмах будущей матери и ребенка, а также в плаценте (последе), и их взаимодействие.

Нормальная беременность длится около 40 недель. Большинство детей рождаются раньше или позже предполагаемой даты родов с погрешностью до 14 дней. Только около четырех процентов всех детей рождаются точно в ожидаемую дату.

Как понять, что роды начинаются?

Есть несколько признаков, указывающих на скорое рождение ребенка:

• амниотический пузырь надорван и амниотическая жидкость капает или подтекает;
• регулярные схватки происходят с интервалом от 5 до 10 минут.

При появлении любого из этих признаков следует связаться с акушеркой или ехать в клинику. С помощью влагалищного исследования акушерка сможет определить, раскрылась ли шейка матки и действительно ли начинаются роды.

Не каждое болезненное сокращение матки является предвестником родов. Существует несколько типов схваток, некоторые которых возникают задолго до родов:

• Тренировочные схватки. Если матка сокращается ощутимо, но безболезненно, такие схватки называются тренировочными. Они не оказывают влияние на шейку матки.
• Предродовые или предварительные схватки. Они могут возникать в последние четыре недели беременности и толкать головку плода в таз. Иногда такие схватки могут быть болезненными, но они также не влияют на шейку матки.
• Родовые схватки. Это сначала нерегулярные, а затем регулярные болезненные схватки с интервалом от трех до пяти минут, иногда короче. Они приводят к раскрытию шейки матки и вызывают роды.
• Изгоняющие схватки. Сильные, болезненные схватки с интервалом от двух до пяти минут, которые проталкивают ребенка через родовой канал.
• Потуги. Безусловное желание тужиться, напрягая мышцы живота, которое возникает у женщины. Обычно оно появляются на фазе выталкивания.
• Схватки для отделения плаценты. После рождения ребенка матка сокращается несколько раз, чтобы вытолкнуть плаценту (послед). Сокращения уменьшают послеродовое кровотечение из внутренней раны в месте прикрепления плаценты к матке.
• Послеродовые схватки. Они помогают матке восстанавливаться и способствуют отхождению лохий (послеродовых выделений). Послеродовые схватки часто возникают, когда женщина кормит новорожденного грудью, потому что гормон окситоцин, который вызывает выработку молока, также воздействует и на матку.

Нормальные роды длятся от 4 до 18 часов. У первородящих обычно они длятся немного дольше, чем у повторнородящих. Различают четыре этапа родов.

Этап раскрытия

Схватки вызывают постепенное раскрытие шейки матки. Это открывает путь ребенку из тела матки через шейку матки и влагалище. Гормоны способствуют тому, что ткани становятся мягкими и эластичными.

Этап изгнания

Этап изгнания начинается, когда шейка матки раскрыта полностью, т. е. примерно на 10 сантиметров. Вход в малый таз имеет поперечно-овальную форму, а выход — продольно-овальную. Поэтому, проходя через родовые пути, ребенок делает разворот на 90 градусов. Схватки проталкивают ребенка вперед по родовым путям.

Этап потуг

Незадолго до выхода головки ребенка начинаются потуги. Мать при этом на каждой схватке ощущает безусловное желание тужиться, напрягая мышцы живота. Большинство младенцев рождаются головой вперед, обычно лицом к спине матери. Детей, которые рождаются лицом вверх, называют «звездочетами». После появления головки на следующей схватке выходят плечики малыша, а затем быстро выходит остальное тело. Дети с тазовым предлежанием также могут родиться естественным путем. Они проходят через родовые пути ягодицами вперед.

Послеродовой этап

Родившись, ребенок делает свой первый вдох. Его легкие раскрываются, и на выдохе он обычно кричит. Акушерки перерезают пуповину, очищают и осматривают ребенка. Затем его кладут на грудь матери. При последующих схватках отходит плацента (послед), которую затем проверяют на целостность. Если ребенка прикладывают к груди, то это способствует отхождению плаценты.

На любом этапе роды могут замедлиться или остановиться. В этих случаях для естественного продолжения родов можно использовать разные вспомогательные средства.

Капельница для стимуляции родов

Если родовая деятельность ослабла, то, чтобы усилить сокращения матки, можно ввести лекарство в вену (поставить капельницу). 

Вакуум-экстрактор

Если роды останавливаются на этапе изгнания, когда ребенок уже находится в родовых путях, то чтобы помочь ребенку родиться, врачи могут использовать вакуум-экстрактор. Акушерка при этом продолжает руководить действиями женщины. При использовании вакуум-экстрактора к головке ребенка прикрепляется чаша из металла или пластика, и младенец извлекается с помощью вакуума. Ребенку при этом не наносится никаких повреждений. В большинстве случаев на коже остаются следы от присоски, которые, впрочем, быстро проходят.

Боль во время родов может ощущаться по-разному. В целом, страх и напряжение скорее усиливают боль. Поэтому многие мероприятия при подготовке к родам и во время родов направлены на создание расслабляющей обстановки.

Есть несколько способов успешного купирования боли в родах. Лучше всего обсудить подходящую для вас процедуру с акушеркой до родов. Никто не обязан терпеть боль, когда она становится невыносимой. Во время родов применяют указанные ниже методы обезболивания.

Меры, облегчающие боль

Изменение положения тела или расслабляющая ванна могут сделать родовые схватки более терпимыми, особенно на начальном этапе. Также можно попробовать такие варианты как короткие прогулки, сидение на гимнастическом мяче, упражнения для релаксации или дыхательные практики. Кроме того, можно применять альтернативные способы, например иглоукалывание.

Спазмолитики

Чтобы помочь шейке матки раскрыться, на раннем этапе родов можно использовать миорелаксанты. 

Обезболивающие препараты

Мягкие обезболивающие могут облегчить боль на начальном этапе раскрытия. Во время родов, но не в конце, можно использовать более сильные обезболивающие, например опиаты. Если дать опиаты незадолго до рождения, они могут снизить дыхательную активность ребенка. Еще одним препаратом, который можно использовать для облегчения боли, является закись азота. 

Эпидуральная анестезия (ЭА)

Установка катетера, по которому обезболивающие по необходимости или постоянно подается в область спинного мозга, может значительно снизить родовую боль. При эпидуральной анестезии между телом позвонка и спинномозговым каналом вводится тонкая мягкая резиновая трубочка, и через нее в организм попадают специальные препараты, которые блокируют передачу болевых ощущений от таза.

Решение об эпидуральной анестезии следует принимать, когда схватки еще не слишком сильные, но шейка матки уже немного раскрылась. Такая анестезия является надежным методом и может использоваться даже при необходимости кесарева сечения. Однако недостатком эпидуральной анестезии является то, что она часто замедляет роды и ослабляет схватки. Поэтому в большинстве случаев дополнительно к ней ставят капельницу для стимуляции родов. Позывы к потугам часто становятся менее выраженными. Другие возможные побочные эффекты включают в себя снижение артериального давления и проблемы с мочеиспусканием.

Спинальная анестезия

При спинальной анестезии обезболивающее вводится непосредственно в спинномозговой канал. В результате обезболивающий эффект наступает очень быстро. Эта анестезия в основном используется, когда необходимо кесарево сечение. Преимущество перед общим наркозом состоит в том, что мать осознанно переживает рождение своего ребенка и может сразу же взять его на руки.

Пудендальная анестезия

Если необходимо устранить боль на более позднем этапе родов, можно блокировать болевые сигналы в наружных половых органах и в области промежности с помощью введения обезболивающего препарата шприцем через стенку влагалища. Однако в наше время этот метод используется крайне редко.

Даже если ткани мягкие и эластичные, прохождение ребенка по родовым путям может, к примеру, повредить слизистую влагалища. Мелкие разрывы заживают сами. Большие разрывы зашивают сразу после родов.

Повреждение промежности

Мягкие ткани и мышцы, расположенные между влагалищем и анусом, называются промежностью. Акушерки руками защищают промежность от разрывов во время потуг. Однако при сильных потугах разрывы все же могут возникнуть.

Для расширения выходного отверстия родовых путей может потребоваться эпизиотомия, особенно при использовании вспомогательных средств, например вакуум-экстрактора. Лечение травм промежности проводится сразу же после родов.

Задержка частей плаценты в матке

После родов важно проверить плаценту на целостность. Если части плаценты останутся в матке, это может иметь серьезные последствия. Если плацента вышла не полностью, врач нащупывает оставшиеся части в матке и удаляет их вручную. Такую операцию проводят под наркозом. Остатки плаценты также увеличивают риск недостаточного сокращения матки, что может привести к сильному кровотечению.

Обильное послеродовое кровотечение

Обильное кровотечение может возникнуть как после самопроизвольных родов, так и после кесарева сечения. Основной причиной тяжелых, а иногда и угрожающих жизни кровотечений является атония матки или недостаточное сокращение матки после родов.

Чтобы снизить риск осложнений, женщины остаются под наблюдением от двух до четырех часов после родов. Если женщина кормит ребенка грудью, выделяется гормон окситоцин, который способствует сокращению матки. 

К концу беременности подавляющее большинство детей находятся в продольном положении. В таком случае возможны самопроизвольные роды. Но дети, находящиеся в поперечном или косом положении, не могут родиться таким способом. Другой причиной для кесарева сечения могут стать расположение плаценты, заболевания матери или будущего ребенка. В настоящее время кесарево сечение является стандартной процедурой, которая может спасти жизнь матери и ребенку и защитить их от осложнений при родах.

Кесарево сечение часто бывает запланированным (первичное кесарево сечение). Если кесарево сечение не планировалось, но в нем возникла необходимость во время родов, оно называется вторичным. Также бывают ситуации, когда приходится проводить роды с помощью экстренного кесарева сечения в очень короткие сроки. Это происходит, если возникает острая угроза жизни матери или ребенка.

Абсолютные показания для кесарева сечения:

• положение ребенка, при котором самостоятельные роды невозможны;
• предлежание плаценты, когда она перекрывает родовые пути;
• рубец на матке от предыдущего кесарева сечения и риск разрыва матки;
• слишком крупный для таза матери ребенок; 
• остановка родовой деятельности, которую нельзя скорректировать другими способами;
• высокое артериальное давление и судороги у матери (эклампсия; HELLP-синдром).

Относительные показания для кесарева сечения:

• кесарево сечение в анамнезе;
• положение ребенка, которое может осложнить роды;
• многоплодная беременность;
• остановка родовой деятельности;
• признаки нарушений развития, заболеваний или пороков развития у ребенка;
• стресс в родах, угрожающий здоровью матери;
• истощение организма матери при особенно затяжных родах.

Показания для экстренного кесарева сечения:

• преждевременная отслойка плаценты от стенки матки, которая обычно сопровождается обильным кровотечением;
• выпадение пуповины (когда пуповина выскальзывает вперед и застревает между ребенком и родовым каналом);
• разрыв матки;
• медленное сердцебиение у ребенка, которое говорит о том, что он получает недостаточно кислорода.

Кесарево сечение по желанию

Кесарево сечение по желанию — это кесарево сечение без медицинских показаний, которое проводится исключительно по желанию беременной женщины. Кесарево сечение по желанию в Германии проводится довольно редко (в двух–трех процентах случаев), и эта услуга оплачивается в частном порядке. Врач должен тщательно оценить пользу и риск такого вмешательства.

В первую очередь врачи обеспечивают отсутствие болевых ощущений для матери. Обычно применяется спинномозговая анестезия, которая позволяет женщине оставаться в сознании во время родов. В этом случае она сможет взять ребенка на руки сразу после рождения. Общий наркоз действует быстрее и используется прежде всего для экстренного кесарева сечения.

Сначала хирург делает поперечный надрез кожи примерно на два пальца выше лобковой кости. Затем рассекаются мышцы брюшной стенки и брюшина. На матке также делается поперечный разрез. Врачи руками достают ребенка и перерезают пуповину. Затем так же удаляют плаценту. После этого все слои снова сшиваются. Обычно между первым надрезом кожи и извлечением ребенка из матки проходит всего несколько минут.

После кесарева сечения мать и ребенок обычно остаются в больнице в течение трех–четырех дней. Хотя процедура является стандартной, после нее могут возникнуть такие осложнения, как инфекция или кровотечение. Однако серьезные последствия кесарева сечения встречаются редко, менее чем в одном проценте случаев.

Самопроизвольные роды — это естественный способ появления ребенка на свет. Его преимущество заключается в том, что при прохождении ребенка через узкие родовые пути амниотическая жидкость из его легких выталкивается и при первом вдохе ребенка легкие раскрываются лучше. В результате после самопроизвольных родов у ребенка возникает меньше проблем с дыханием. Также есть предположение, что контакт ребенка с микрофлорой влагалища матери благотворно влияет на его будущее здоровье, но научно это не доказано.

Недостатки кесарева сечения

Для матери:

• повышенный риск тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии; 
• повышенный риск образования болезненных спаек или разрыва рубца матки при следующей беременности;
• задержка начала лактации примерно на сутки;
• боль в месте хирургического вмешательства; 
• в случае незапланированного кесарева сечения иногда возникают психологические проблемы. 

Для ребенка:

• более частые проблемы с дыханием у новорожденных;
• несколько повышенный риск развития аллергии, астмы и диабета в более позднем возрасте.

Преимущества кесарева сечения

• Отсутствие родовых травм в области промежности
• Меньшая вероятность проблем с тазовым дном