Доказательная медицина (ДМ)

Для обследования и лечения пациентов часто могут использоваться разные методы, способы и лекарства. Целью доказательной медицины является поиск качественных и эффективных методов обследования и лечения.

Слово «доказательная» здесь означает, что выбор и проведение обследования или лечения, а также рекомендации основываются на фактических данных. В сфере здравоохранения это — результаты медицинских исследований, которые можно проверить. Они дополняют специальные знания и практический опыт медицинских работников.

В доказательной медицине врачи часто используют специальным образом подготовленные выводы, например клинические рекомендации. Это рекомендации по обследованию и лечению при определенной клинической картине, которые систематически разрабатываются на основе научных знаний.

Другие обобщенные данные современных исследований (систематические обзоры, сводные обзоры или дальнейший синтез доказательств) также облегчают работу медицинских работников. Ведь в ходе повседневной работы в частном кабинете или в клинике у врачей нет достаточно времени, чтобы просматривать результаты всех отдельных исследований.

Вместо этого они берут обобщенные данные — например, из клинических рекомендаций или синтеза доказательств — и применяют их к индивидуальной ситуации пациента.

Доказательная медицина также учитывает ценности и пожелания пациентов. Врачи сообщают им о преимуществах и недостатках различных вариантов лечения, что позволяет принимать решения совместно. 

В медицине используются различные формы научных исследований. Они варьируются от экспериментов до наблюдения и сравнения. Не все исследования одинаково позволяют сделать выводы о подходящих методах обследования или лечения в смысле доказательной медицины.

Так, описания клинических случаев имеют здесь смысл только в ограниченной степени. Причина этого заключается в том, что в них рассказывается о наблюдениях за одним или несколькими людьми. Из этого нельзя сделать вывод о том, можно ли наблюдаемую картину переносить на других людей. 

В ходе поперечных исследований изучаются группы людей в определенный момент времени. Они также не подходят для исследования причинно-следственных связей. Например, исследование с наблюдением, что в августе съедается много мороженого и возникает много солнечных ожогов, не предполагает, что солнечные ожоги являются причиной того, что люди едят много мороженого, или наоборот. Однако в качестве своеобразного моментального фотоснимка перекрестное исследование может показать, как часто заболевание встречается в группе в определенный момент времени.

Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) хорошо подходят для демонстрации эффективности, пользы и безопасности методов обследования или лечения. При этом участников исследования случайным образом делят (рандомизируют) на две или более группы. Одна группа в течение относительно длительного периода времени получает исследуемый препарат (вмешательство), например таблетки от головной боли с новым действующим веществом. Другая группа является контрольной и получает ненастоящее лечение (плацебо). При желании выяснить, работает ли новое действующее вещество лучше, чем то, что использовалось раньше, вторая группа будет получать стандартное лечение. Сравнение результатов, полученных для этих групп, дает информацию о том, насколько велика польза от нового лечения, а также какие возникают побочные эффекты и как часто это происходит. 

Таких исследований проводится очень много и их количество быстро растет, поэтому результаты нескольких клинических исследований обобщаются в рамках конкретного вопроса, например: «Какие действующие вещества лучше всего помогают при мигрени?»
Ученые объединяют результаты отдельных исследований по этому вопросу в систематических обзорах. В мета-анализах на основе результатов рассмотренных работ также рассчитывается общий результат и выводится обоснованное утверждение.

В доказательной медицине к принятию решения «за» или «против» медицинского вмешательства приводят следующие шаги.

• Сначала формулируется медицинский вопрос, например: «Облегчает ли действующее вещество X головную боль лучше, чем действующее вещество Y?»
• Затем проводится широкомасштабный поиск подходящих клинических исследований по данному вопросу.
• Источники оцениваются критически: являются ли они репрезентативными? Насколько достоверны результаты? Есть ли недостатки метода? Можно ли перенести результаты на другие группы пациентов?
• Затем полученные знания применяются с учетом индивидуальной ситуации пациента.
• Наконец, оценивается успех процедуры и при необходимости вносятся коррективы. Доказательная оценка клинической практики и новые подходы к лечению являются важной основой безопасности пациентов.

На практике доказательная медицина означает, что врачи дополняют свой собственный опыт результатами современных исследований. Для этого они обычно используют клинические рекомендации или сводные обзоры текущего состояния исследований. 

Эту информацию врачи применяют к ситуации пациента. При совместном обсуждении они выясняют, какие имеются варианты и какие преимущества и недостатки есть у того или иного лечения или обследования.

Что такое клинические рекомендации?

С помощью клинических рекомендаций врачи принимают правильные решения по конкретным медицинским вопросам. Клинические рекомендации по конкретной теме разрабатываются специально собранной для этого коллегией экспертов, в которую входят медицинские научные общества и, при необходимости, другие специалисты и организации пациентов. Основываясь на научных выводах, коллегия дает рекомендации в соответствии с установленной процедурой. Рекомендации регулярно обновляются.

В Германии разработку клинических рекомендаций координирует Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF; Ассоциация научных медицинских обществ). Они делятся на следующие категории. 

• S1 — группа экспертов дает рекомендации к действию, не следуя установленной процедуре.
• S2k — коллегия, созданная для этой цели, выносит совместную рекомендацию в соответствии с установленной процедурой (k означает консенсус, т. е. согласие).
• S2e — доказательные клинические рекомендации, которые являются результатом систематических исследований, отбора и оценки специальной литературы (e означает «доказательства»).
• S3 — самый высокий уровень клинических рекомендаций, сочетающий в себе характеристики рекомендаций S2k и S2e.

Строго говоря, только категории S2e и S3 являются доказательными и основываются на научных знаниях, которые были систематически проверены экспертами.

Пациенты также участвуют в доказательной медицине: они могут решить, какое лечение они предпочитают, а какое им не подходит. Ведь не у всех одинаковые желания и цели.
Решение о лечении легче принять, когда вы хорошо информированы. Сюда входят достоверные ответы на такие вопросы, как «Какие возможны варианты лечения?», «Какое лечение лучше всего подходит мне?», «Какие есть риски?» или «Есть ли у меня альтернатива?» 

Для принятия информированного решения важно, чтобы врач предоставил пациенту информацию о возможных методах лечения и их последствиях. Важными источниками информации также являются консультационные центры, такие как Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD; Немецкая независимая служба консультирования пациентов), организации взаимопомощи, страховые компании и достоверная медицинская информация в интернете. Вся эта информация способствует улучшению компетентности в сфере здоровья, что помогает лучше справляться с заболеваниями.

Легкие для понимания рекомендации для пациентов доступны на сайте patienten-information.de.

Deutsches Netzwerk Gesundheitskompetenz e.V. (DNGK; Немецкая сеть повышения компетентности в сфере здоровья) составляет список надежных медицинских порталов в Интернете. 

На сайте Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e.V. (Немецкая сеть доказательной медицины) приводятся подробные разъяснения о доказательной медицине и соответствующих процедурах.

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF; Ассоциация научных медицинских обществ) предлагает обзор медицинских клинических рекомендаций и рекомендаций для пациентов.

Клинические рекомендации и рекомендации для пациентов по онкологическим заболеваниям также можно найти на сайте Программы клинических рекомендаций по онкологическим заболеваниям, которая совместно поддерживается AWMF, сообществом Deutsche Krebsgesellschaft (Немецкое онкологическое общество) и Deutsche Krebshilfe (Немецкое общество помощи людям с онкологическими заболеваниями).

Бесплатный онлайн-курс Кокрейн представляет собой введение в темы доказательной медицины, клинических исследований и синтеза доказательств. Он предназначен для всех, кто вступает в контакт с системой здравоохранения: пациентам, а также людям, работающим в сфере здравоохранения. 

Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG; Институт качества и эффективности в здравоохранении) предоставляет подробную доказательную информацию о распространенных заболеваниях, диагнозах и проблемах со здоровьем, а также информацию о доказательной медицине на сайте https://www.gesundheitsinformation.de/.