Доплаты и освобождение от доплат

Все застрахованные в рамках государственного медицинского страхования должны нести часть определенных медицинских расходов, внося доплату, например, при оплате лекарств, физиолечения или пребывания в больнице. За другие медицинские услуги также необходимо вносить доплаты, размер которых зависит от вида предоставляемых услуг. Данное требование не распространяется на детей и подростков в возрасте до 18 лет.

Лекарственные и перевязочные средства

Доплата за рецептурные лекарственные и перевязочные средства составляет 10 % от цены, но не менее пяти и не более десяти евро.  Некоторые недорогие лекарства отпускаются без доплаты. Подробную информацию об этом см. в статье «Лекарства: покрытие расходов и доплаты».

Вспомогательные средства

Доплата за вспомогательные средства, такие как компрессионные чулки, колесные ходунки, приспособления для ходьбы или инвалидные коляски, составляет 10 % от стоимости, но не менее пяти и не более десяти евро. В случае применения таких расходных вспомогательных средств, как приспособления, используемые при недержании, вносится доплата в размере 10 % от стоимости каждой расходной единицы продукции, но не более десяти евро в месяц.

Вспомогательное лечение

Доплата за вспомогательное лечение, такое как физиолечение или логопедическая терапия, составляет 10 % от стоимости без учета десяти евро за назначение.

Транспортные расходы

Если больничная касса возмещает транспортные расходы, вы, как правило, должны самостоятельно покрывать 10 % расходов, но не менее пяти и не более десяти евро за поездку. В целом действует правило, что вы не должны выплачивать сумму, превышающую стоимость фактически возникающих расходов. Это обязательство распространяется также на детей и подростков. Поездки туда и обратно считаются отдельными поездками.

Стационарное лечение

Доплату в сумме десяти евро в день необходимо вносить в следующих случаях:

• стационарное лечение в больнице и последующее наблюдение (не более чем за 28 дней за один календарный год);
• стационарное профилактическое лечение (санаторно-курортное лечение);
• стационарная медицинская реабилитация;
• пребывание в санаторно-курортных и реабилитационных учреждениях для матерей и отцов.

Помощь по дому

Чтобы получать помощь по дому, одобренную больничной кассой, вам необходимо вносить доплату в размере 10 % от стоимости услуг за один календарный день, но не менее пяти и не более десяти евро.

Медицинский уход на дому

Если вы получаете медицинский уход на дому, вы должны доплачивать 10 % от его стоимости без учета десяти евро за назначение. Обязательство внесения доплат ограничивается 28 днями за один календарный год.

Где необходимо вносить доплаты?

Большинство доплат необходимо вносить там, где в этом возникает необходимость: например, в аптеке, больнице или специализированном ортопедическом салоне. В случае оказания специализированных услуг, таких как поездки в больницу на машине скорой помощи, больницы впоследствии выставляют счет на внесение доплаты.

Если вы хотите узнать, можете ли вы обратиться с запросом об освобождении от доплат, то сначала вам необходимо подсчитать сумму всех доплат, внесенных в течение одного года всеми членами вашей семьи, застрахованными в системе государственного медицинского страхования.

Если размер доплат в течение календарного года превышает определенную долю вашего дохода, вы можете попросить об освобождении от дальнейших доплат на остаток этого календарного года. Та часть дохода, которую вы можете израсходовать на внесение доплат, называется материальным лимитом.

Поэтому освобождение от доплат не означает, что лица, имеющие государственную страховку, вообще не должны участвовать в оплате медицинских расходов. Индивидуальный материальный лимит призван гарантировать, что при получении необходимой медицинской помощи человек не будет обременен сверх своих финансовых возможностей.

Когда достигается материальный лимит?

Материальный лимит достигается в том случае, если сумма доплат всех членов семьи, живущих вместе, составляет 2 % от их совокупного дохода. При расчете не учитываются минимальные суммы, не облагаемые налогом. Материальный лимит людей с хроническими заболеваниями составляет 1 % от дохода. У людей, нуждающихся в финансовой поддержке со стороны государства, лимит рассчитывается на основе стандартной потребности в средствах к существованию.

Расчет материального лимита

Для того чтобы рассчитать материальный лимит, сначала необходимо определить ваш совокупный доход на жизнеобеспечение. Если вы живете вместе с членами своей семьи, то определяется совокупный доход всех членов семьи, совместно ведущих хозяйство. К ним относятся супруги или зарегистрированные партнеры, несовершеннолетние дети и совершеннолетние дети, застрахованные по программе семейного страхования. Родственниками, совместно ведущими хозяйство, также считаются супруги или зарегистрированные партнеры, нуждающиеся в уходе, которые проживают в стационарном учреждении по уходу, — если расходы на их проживание оплачивает касса по уходу. Доходы партнеров, не состоящих в законном браке, учитываются раздельно.

К совокупному доходу причисляются все доходы, имеющиеся в распоряжении для жизнеобеспечения. Примеры таких доходов: заработная плата; доход от индивидуального предпринимательства; пособия, компенсирующие потерю зарплаты; пособия по безработице или пенсия; доход от сдачи в аренду; доход от инвестиций; единовременные вознаграждения или пенсии от предприятий. Среди прочего сюда не относятся пособия на детей, ссуды на обучение от государства (BAföG), пособия по уходу и родительские пособия, размер которых не превышает 300 евро.

При расчете совокупного дохода можно не учитывать минимальные суммы, не облагаемые налогом, которые получают все члены семьи. Их размер ежегодно корректируется на законодательном уровне.

Информацию об актуальном размере минимальных сумм, не облагаемых налогом, можно найти на веб-сайте Bundesministerium für Gesundheit (Федеральное министерство здравоохранения).

Какие доплаты учитываются?

До достижения материального лимита учитываются доплаты, которые вносятся по требованию государственных больничных касс для оплаты медицинских услуг, необходимых по медицинским показаниям. Внесение доплат должно подтверждаться квитанциями.

Расходы, которые в целом не оплачиваются больничными кассами, не учитываются. К ним относятся среди прочего индивидуальные медицинские услуги (IGeL) или такие дополнительные расходы, которые обуславливаются индивидуальными пожеланиями, — например, в случае приобретения вспомогательного средства в особом исполнении. В качестве доплат также не учитываются взносы из собственных средств, которые используются для оплаты стоматологических услуг или услуг по искусственному оплодотворению. В соответствии с правовыми нормами, касающимися особо тяжелых случаев, люди с низким уровнем дохода могут подать в больничную кассу заявление на получение субсидии для оплаты стоматологических услуг.

Материальный лимит людей с тяжелыми хроническими заболеваниями составляет 1 %. Это означает, что они должны тратить на доплаты за медицинские услуги не более 1 % своего совокупного дохода.

Для того чтобы подать заявление на освобождение от дальнейших доплат, вам потребуется медицинская справка, которая подтверждает, что минимум на протяжении одного года вы страдаете тяжелым хроническим заболеванием и проходите длительное лечение. Кроме того, вам необходимо подтвердить прохождение рекомендованных больничными кассами скрининговых обследований и обследований на раннее выявление рака.

Помимо этого, должно выполняться по меньшей мере одно из следующих условий:

• для предотвращения сильного ухудшения состояния здоровья требуется непрерывное лечение;
• имеется потребность в уходе при степени потребности в уходе не ниже 3;
• снижение трудоспособности составляет не менее 60 %, либо имеется степень инвалидности или степень последствий травмы не ниже 60 %.

Ваш врач выдает вам справку о тяжелом хроническом заболевании, оформленную на специальном бланке Muster 55 («Форма 55»). В ней указывается диагноз, а также отмечается, с какого времени застрахованный находится на постоянном лечении по этому заболеванию и требуется ли дальнейшее лечение.

Для пациентов с хроническими заболеваниями, участвующих в структурированной программе лечения (программа контроля заболевания), материальный лимит также устанавливается на уровне 1 %.

В отношении людей, получающих поддержку от государства, действует специальное правило: в этом случае больничная касса рассчитывает материальный лимит для семей, супругов и зарегистрированных партнеров на основании ставки социального пособия. При освобождении от доплат эта фиксированная ставка, установленная для отдельного человека, применяется ко всему семейному сообществу.

В этом случае минимальные суммы, не облагаемые налогом, не устанавливаются. При достижении материального лимита все застрахованные в системе государственного страхования члены семьи, совместно ведущие хозяйство, освобождаются от дальнейших доплат до конца текущего года.

Это правило действует в отношении людей, получающих следующие виды поддержки:

• помощь в жизнеобеспечении (социальная помощь);
• пособие по безработице II;
• базовое материальное обеспечение в пожилом возрасте или при снижении трудоспособности;
• социальные выплаты на размещение в доме престарелых или подобных учреждениях.

При достижении материального лимита вы не освобождаетесь от дальнейших доплат автоматически. Это объясняется тем, что больничные кассы не действуют по собственной инициативе. Вы должны самостоятельно отслеживать расходы, связанные с доплатами, и собирать чеки.

На чеках должны быть указаны имя и фамилия пациента, вид услуги, сумма доплаты, дата и место выдачи.

При наличии оригиналов чеков вы можете подать заявление на освобождение от доплат. Бланки соответствующих заявлений можно получить в своей больничной кассе. Помимо этого, к заявлению необходимо приложить документы, подтверждающие ваш доход.

Если больничная касса удовлетворяет запрос, она направляет вам письменное подтверждение. Его также называют картой освобождения от доплат. До окончания календарного года вам необходимо предъявлять эту карту каждый раз, когда понадобится внести доплату.

Если вы уже внесли больше доплат, чем необходимо, то лишняя сумма будет возмещена. Поэтому вы также можете подавать заявление на освобождение от доплат за прошедший период — но не более чем за четыре предыдущих года.

Существует возможность получить заблаговременное освобождение от доплат — на остаток года или на весь будущий календарный год. Чтобы получить освобождение заранее, вам необходимо подать заявление на получение авансовой выплаты.

Если больничная касса одобрит заявление, вы в любом случае должны будете заранее выплатить больничной кассе предполагаемую доплату за весь календарный год из собственных средств. Ваша доплата из собственных средств — это сумма предполагаемых доплат, не превышающая материального лимита. Преимущество такого типа расчетов состоит в том, что вам не придется собирать чеки.

Тем не менее заблаговременное освобождение рекомендуется только в том случае, если вы уже в начале года уверены в том, что ваш личный материальный лимит будет достигнут — то есть вы потратите на доплаты более 2 % совокупного дохода за один календарный год. Это связано с тем, что больничные кассы не возвращают авансовые выплаты.

Расчет материального лимита принимается с оговоркой. Если в дальнейшем ваш заработок существенно увеличится или изменятся обстоятельства вашей личной жизни, возможно, вам придется вносить дополнительные платежи.

В случае возникновения неясностей, индивидуальных вопросов или проблем с подачей заявления на освобождение от доплат может помочь Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD, Независимая консультационная служба для пациентов в Германии).