Hasta dosyası

Doktorlar her hasta için bir hasta dosyası tutmakla yükümlüdür. Yapılan tüm önemli tıbbi işlemler ve bunların sonuçları, dosyada belgelenmelidir: Örneğin tıbbi geçmişin kayıtları, hastalıkların yol açtığı koşullar ve seyri, ayrıca muayene, teşhis, tedavi ve reçete sonuçları gibi bulgular.

Hasta dosyası ile bir hasta için önemli olan tüm bilgiler kaydedilebilir ve daha sonra takip edilebilir. Bu tedavinin daha güvenli olmasını sağlamakla kalmaz, aynı zamanda kurallara uygun tedaviye dair kanıt sunar. Hasta dosyası, doktorlar ve diğer sağlık kurumları arasındaki işbirliğini kolaylaştırabilir. Ancak aynı zamanda hastalar için daha çok şeffaflık sağlar: Çünkü hastalar, hasta dosyalarını istedikleri zaman görebilir.

Doktor hasta dosyasını kağıt veya elektronik belge olarak saklayabilir. Hasta dosyası genellikle tedavi bitiminden sonra en az on yıl süreyle saklanmalıdır. Hasta dosyası için dokümantasyon zorunluluğu § 630f BGB'de düzenlenmiştir.

Kişinin hasta olarak, doktor muayenehanesinde hasta dosyasının tamamını görmek için yasal hakkı vardır. Bunun yasal dayanağı Alman Medeni Yasası'dır (§630g). Doktor talebinizi gecikmeden, yani mümkün olan en kısa sürede yerine getirmelidir. Bazen uygulamanın bunu mümkün kılması birkaç gün sürebilir.

Doktorlar orijinal dosyayı teslim etmek zorunda değildir. Ancak, sigortalılar hasta dosyalarının tamamını görme ve kopyalarını talep etme hakkına sahiptir. Hasta dosyalarının elektronik ortamda tutulması durumunda, kopyaları bir veri taşıyıcısına aktarılarak da verilebilir. Bu kopyaların maliyeti sigortalı tarafından karşılanır.

Bir hasta ölürse yakınları, daha doğrusu mirasçıları vefat eden açıkça veya muhtemelen bunu reddetmemişse temel olarak dosyaları aynı şekilde görme hakkına sahiptir.

Doktorlar, tedavi için önemli olan tüm durumları derhal ve eksiksiz olarak hasta dosyasına kaydetmekle yükümlüdür. Buna aşağıdaki bilgiler dahildir:

• Tıbbi geçmiş (anamnez): Bilinen rahatsızlıklar, psikolojik durum, sosyal stres, ailedeki hastalık vakaları
• Teşhisler: Tespit edilen hastalıklar veya alerjiler
• Tespit edilen durumlar ve tedavilerin seyri ile ilgili kayıtlar
• Muayeneler ve sonuçları veya bulguları: Örneğin ultrason veya röntgen muayeneleri, kan testleri veya kalp muayeneleri (EKG)
• Tedaviler ve etkileri: Reçete edilen tedaviler ve ilaçlar, ayrıca etkileri ve olası yan etkileri
• Müdahaleler ve etkileri: Cerrahi raporlar ve anestezi protokolleri gibi
• Hasta tarafından verilen bilgi ve onay
• Doktor raporları, yani diğer doktorlardan gelen bildirimler

Doktorlar hasta dosyalarını dizin kartları gibi kağıt formda veya elektronik olarak tutabilir. Hasta dosyasına yapılan sonraki değişiklikler veya eklemelerde her zaman değişiklik tarihi bulunmalıdır. Orijinal içerik anlaşılabilir şekilde kalmalıdır. Doktor, hasta dosyası elektronik ortamda tutuluyorsa kötü amaçlı programlardan korumalı yazılım kullanmalıdır.

Tedavi hatası şüphesi varsa hastanın dosyası önemli bir delil olabilir. Kanun, hastaların belgeleme yükümlülüklerinin ihlali veya tedavi belgelerinin kaybolması durumunda delil elde etme hakkına sahip olduğunu açıkça belirtmektedir. Bu sebeple tıbbi nedenlerle kayıt altına alınacak bir işlemin dokümantasyonu eksik, yetersiz veya hatalı ise doktor işlemi yaptığını kanıtlamak zorundadır.