Patientenakte

Ärztinnen und Ärzte sind dazu verpflichtet, eine Patientenakte für jede Patientin und jeden Patienten zu führen. Darin müssen alle wesentlichen medizinischen Maßnahmen und deren Ergebnisse dokumentiert werden – so zum Beispiel Aufzeichnungen über die Vorgeschichte sowie die Umstände und den Verlauf von Krankheiten, aber auch Befunde, wie Ergebnisse von Untersuchungen, Diagnosen, Behandlungen und Verordnungen.

Mit der Patientenakte können alle Informationen, die für Sie als Patientin oder Patient von Bedeutung sind, festgehalten und später nachvollzogen werden. Dies sorgt nicht nur für mehr Behandlungssicherheit, sondern dient auch dem Nachweis einer ordnungsgemäßen Behandlung. Die Patientenakte kann den Austausch zwischen Ärzten und anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens erleichtern. Sie schafft aber auch mehr Transparenz für Patientinnen und Patienten: Denn sie dürfen ihre Patientenakte jederzeit einsehen.

Die Ärztin oder der Arzt kann die Patientenakte entweder in Papierform oder als elektronisches Dokument führen. Sie muss nach Abschluss der Behandlung für mindestens zehn Jahre aufbewahrt werden. Die Dokumentationspflicht für die Patientenakte ist in § 630f BGB geregelt.

Ärztinnen oder Ärzte sind dazu verpflichtet in der Patientenakte alle für die Behandlung wichtigen Umstände zu erfassen – zeitnah und vollständig. Dazu zählen unter anderem folgende Informationen:

• die Krankengeschichte (Anamnese): bekannte Beschwerden, die psychische Verfassung, soziale Belastungen, Krankheitsfälle in der Familie
• Diagnosen: festgestellte Krankheiten oder auch Allergien
• Aufzeichnungen über Umstände und den Verlauf von Behandlungen
• Untersuchungen und deren Ergebnisse beziehungsweise die Befunde: zum Beispiel bei Ultraschall- oder Röntgenuntersuchungen, Bluttests oder Herzuntersuchungen (EKG)
• Therapien und ihre Wirkungen: verordnete Behandlungen und Arzneimittel, aber auch die Wirkungen und mögliche Nebenwirkungen
• Eingriffe und ihre Auswirkungen: etwa Operationsberichte und Narkoseprotokolle
• erfolgte Aufklärungen und Einwilligungen der Patientin oder des Patienten
• Arztbriefe, also Mitteilungen anderer Mediziner

Ärztinnen und Ärzte können die Patientenakte entweder in Papierform, etwa auf Karteikarten, oder elektronisch führen. Nachträgliche Änderungen oder Ergänzungen der Patientenakte müssen immer unter Angabe des Änderungsdatums gekennzeichnet werden. Der ursprüngliche Inhalt muss dabei weiterhin erkennbar bleiben. Wird die Patientenakte elektronisch geführt, muss die Ärztin oder der Arzt eine manipulationssichere Software verwenden.

Als Patientin oder Patient haben Sie ein gesetzliches Recht darauf, Ihre vollständige Patientenakte in der Arztpraxis einzusehen. Die Rechtsgrundlage dafür schafft das Bürgerliche Gesetzbuch (§ 630g). Der Arzt oder die Ärztin muss Ihrem Wunsch auf Einsicht unverzüglich, d.h. so schnell wie möglich nachkommen. Manchmal kann es einige Tage dauern, bis der Praxisbetrieb dies ermöglicht.

Die Originalakte müssen Ärztinnen und Ärzte nicht zur Mitnahme aushändigen. Versicherte haben jedoch Anspruch auf Einblick in Ihre vollständige Patientenakte und können Kopien daraus verlangen. Bei elektronisch geführten Patientenakten können die Kopien auch auf einem Datenträger zur Verfügung gestellt werden. Die Kosten für die Kopien tragen die Versicherten selbst.

Verstirbt eine Patientin oder ein Patient, haben die Angehörigen beziehungsweise die Erben grundsätzlich in gleicher Weise ein Einsichtsrecht – es sei denn, der oder die Verstorbene hat dies ausdrücklich oder mutmaßlich nicht gewollt.

Besteht der Verdacht auf einen Behandlungsfehler, kann die Patientenakte ein wichtiges Beweismittel sein. Für die Verletzung von Dokumentationspflichten oder den Verlust der Behandlungsdokumentation sind im Gesetz ausdrücklich Beweiserleichterungen für Patientinnen und Patienten festgeschrieben. So muss die Ärztin oder der Arzt bei einer fehlenden, mangelhaften oder unvollständigen Dokumentation einer aus medizinischen Gründen aufzuzeichnenden Maßnahme nachweisen, dass er oder sie diese Maßnahme vorgenommen hat.