Карта пациента

Врачи обязаны вести карту пациента на каждого пациента. В ней необходимо документировать все значимые медицинские процедуры и их результаты, например материалы истории болезни или обстоятельства и течение болезни, а также результаты обследований, диагноз, лечение и назначения.

С помощью карты пациента можно зафиксировать всю информацию, важную для пациента, и отследить ее в будущем. Это нужно не только для повышения безопасности лечения, но и в качестве доказательства правильного лечения. Для облегчения работы здравоохранения возможен обмен картами пациента между врачами и медицинскими учреждениями. Однако они также обеспечивают большую прозрачность информации для пациентов: они могут просматривать свою карту пациента в любое время.

Врач может вести карту пациента в бумажном или электронном виде. Она должна храниться не менее десяти лет после окончания лечения. Обязанность ведения документации (карты пациента) регулируется § 630f BGB (Гражданский кодекс ФРГ).

У пациента есть законное право полностью просматривать свою карту пациента в клинике. Правовой основой для этого является Гражданский кодекс ФРГ (§ 630g). Врач по вашему желанию должен предоставить вам доступ к просмотру незамедлительно, т. е. настолько быстро, насколько это возможно. Иногда приходится ждать несколько дней, пока клиника предоставит такую возможность.

Врачи не должны выдавать оригинал медицинской карты на руки. Однако застрахованные лица могут запросить полный просмотр карты пациента, а также делать с нее копии. Копии электронных карт пациентов можно выдавать на электронных носителях данных. Стоимость копирования застрахованное лицо оплачивает самостоятельно.

В случае смерти пациента родственники или наследники имеют такое же право на просмотр, если только умерший прямо или предположительно не возражал против этого.

Врачи обязаны вносить в карту пациента все важные обстоятельства лечения, полностью и своевременно. К ним относится, помимо прочего, указанная ниже информация.

• История болезни (анамнез): известные симптомы, настрой, социальные трудности, случаи болезни в семье
• Диагнозы: подтвержденные заболевания или также аллергии
• При необходимости записи о ходе лечения
• Обследования и их результаты или обнаруженные изменения: например, при УЗИ и рентгенографии, анализах крови и исследованиях сердца (ЭКГ)
• Лечение и его действие: назначенное лечение и лекарства, а также действие и возможные побочные явления
• Вмешательства и их эффект: область операции и протокол наркоза
• Проведенные разъяснения пациенту и его согласия
• Врачебные заключения, также уведомления для других медицинских работников

Врачи могут вести карту пациента в бумажной форме и хранить в картотеке либо в электронной форме. При последующих изменениях или дополнениях карт пациентов необходимо всегда указывать дату изменения. При этом первоначальное содержание должно оставаться видимым. При ведении карты пациента в электроном виде врач должен использовать программное обеспечение, защищенное от несанкционированного доступа.

При подозрении на врачебную ошибку карта пациента может послужить важным доказательством. В случае нарушения обязательств по предоставлению документации или утери документации о лечении законом прямо предусмотрено, что пациенты могут предоставить более простые доказательства. Если записи о медицинской процедуре в документации отсутствуют, недостаточные или неполные, врач должен доказать, что он провел эту процедуру.