ملف المريض

الأطباء ملزمون بحفظ الملف الخاص بكل مريض: حيث يجب توثيق جميع الإجراءات الطبية الأساسية ونتائجها فيه - على سبيل المثال، سجلات الأمراض السابقة وكذلك الظروف الصحية وتطور الأمراض، وكذلك النتائج مثل نتائج الفحوصات والتشخيصات والعلاجات والوصفات الطبية.

وباستخدام ملف المريض، يمكن تسجيل جميع المعلومات التي تهمك كمريض وتتبعها لاحقًا. فهذا لا يضمن المزيد من أمان العلاج فحسب، ولكن يمكن اعتباره أيضًا بمثابة دليل على تلقي العلاج المناسب. ويمكن لملف المريض أن يسهل التبادل بين الأطباء ومؤسسات الرعاية الصحية الأخرى. إلا أنه يخلق أيضًا المزيد من الشفافية للمرضى: حيث يمكنهم الاطلاع على ملف المريض الخاص بهم في أي وقت.

ويمكن للطبيب الاحتفاظ بملف المريض إما في صيغة ورقية أو إلكترونية. وعادة ما يتم الاحتفاظ به لمدة عشر سنوات على الأقل بعد انتهاء العلاج. ويتم تنظيم التزام التوثيق الخاص بملف المريض في المادة رقم 630 §وما يليها من القانون المدني الألماني.

بصفتك مريضًا، لديك الحق القانوني في الاطلاع على ملف المريض الكامل الخاص بك في مكتب الطبيب. وينبني هذا الحق القانوني على القانون المدني الألماني (المادة رقم §630g). ويجب أن يمتثل الطبيب لطلب الاطلاع الذي قدمته على الفور، أي في أسرع وقت ممكن. وفي بعض الأحيان قد يستغرق الأمر بضعة أيام قبل أن يُتيح تشغيل العيادات تلك.

لا يجب على الأطباء تسليم الملفات الأصلية لك لاصطحابها معك. ومع ذلك، يحق للمؤمن عليهم الاطلاع على ملف المريض الكامل خاصته ويمكنهم طلب نسخة منه. وفي حالة ملفات المرضى المُدارة إلكترونيًا، يمكن أيضًا توفير النسخ على نواقل بيانات. ويتحمل المؤمن عليه تكلفة النسخ.

في حالة وفاة المريض، يكون للأقارب أو الورثة نفس الحق في الاطلاع على الملف - طالما لم يُعارض المتوفى ذلك صراحةً أو يُعتقد أنه كان يرفضه.

الأطباء ملزمون بتسجيل جميع الظروف المهمة للعلاج في ملف المريض - في أقرب وقت وبشكلٍ كامل. ويشمل ذلك، من بين أمور أخرى، المعلومات التالية:

• التاريخ الطبي (التشخيصات السابقة): الشكاوى المعروفة، والحالة العقلية، والإجهاد الاجتماعي، وحالات المرض في الأسرة
• التشخيص: الأمراض أو الحساسية المعروفة
• التسجيلات الخاصة بالظروف وتطور الأمراض والعلاجات
• الفحوصات، ونتائجها، مثلاً، الفحوصات بالموجات فوق الصوتية أو الأشعة السينية أو اختبارات الدم أو فحوصات القلب (ECG)
• العلاجات وآثارها: العلاجات والأدوية الموصوفة، وكذلك تأثيرها والآثار الجانبية المحتملة
• التدخلات وتأثيراتها: مثل تقارير العمليات الجراحية وبروتوكولات التخدير
• المعلومات والموافقات التي قدمها المريض
• خطابات الأطباء، وأي رسائل من أطباء آخرين

يمكن للأطباء الاحتفاظ بملفات المرضى إما في صيغة ورقية في شكل بطاقة فهرسية، أو في صيغة إلكترونية. يجب دائمًا وضع علامة على التغييرات أو الإضافات اللاحقة لملف المريض، مع ذكر تاريخ حدوث التغيير. يجب أن يبقى المحتوى الأصلي قابلاً للتمييز. إذا تم الاحتفاظ بملف المريض إلكترونيًا، فيجب على الطبيب استخدام برنامج لمنع التلاعب.

إذا كان هناك اشتباه في حدوث خطأ طبي، فيمكن أن يكون ملف المريض دليلاً هامًا على ذلك. وفي حالة انتهاك التزامات التوثيق أو فقدان وثائق العلاج، ينص القانون صراحةً على أنه يمكن للمرضى تقديم أدلة بصورةٍ أسهل. وفي حالة عدم وجود وثائق كافية أو إذا كانت الوثائق مفقودة أو غير كاملة للتدبير المطلوب تسجيله لأسباب طبية، فإنه يجب على الطبيب إثبات أنه نفذ هذا الإجراء.