Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ)

Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) — это злокачественное заболевание лимфоидных органов. К ним относятся, например, лимфатические узлы, селезенка и костный мозг. Клетки, в которых происходят патологические изменения при ХЛЛ, — это зрелые В-лимфоциты, поэтому в медицинской терминологии также используют сокращение «B-ХЛЛ». В-лимфоциты относятся к лейкоцитам. 

Формально ХЛЛ относится не к лейкозам, а к медленнорастущим (индолентным) лимфомам. Термин «лейкоз» в названии заболевания указывает на то, что атипичные лимфоциты встречаются не только в лимфоидных органах. Как правило, они также обнаруживаются в крови.

В этой статье подробно не рассматриваются особые формы течения ХЛЛ, например, мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома (англ.: small lymphocytic lymphoma; МЛЛ) или синдром Рихтера.

Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) встречается преимущественно у пожилых людей. Средний возраст при постановке диагноза составляет 72 года.

Как правило, хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) прогрессирует медленно даже при отсутствии лечения. Поэтому у пациентов, преимущественно с незначительным распространением заболевания, симптомы могут не проявляться в течение длительного периода времени. Приблизительно четверть всех пациентов на момент постановки диагноза ХЛЛ не имеет симптомов.

Наиболее распространенным симптомом заболевания является безболезненное увеличение лимфатических узлов. При увеличении лимфатических узлов в области груди или живота могут возникать неспецифические симптомы. К ним относятся, например:

• сухой кашель;
• затруднение дыхания;
• чувство сдавливания;
• изменения стула;
• боли.

Заболевание часто приводит к увеличению селезенки и печени. В анализе крови особенно заметно увеличенное количество лейкоцитов. В медицинской терминологии такое изменение состава крови называется лейкоцитозом или лимфоцитозом.

При значительном распространении ХЛЛ у пациентов могут проявляться так называемые B-симптомы. Они перечислены ниже.

• Высокая температура
• Ночная потливость 
• Потеря веса

Помимо этого, у пациентов снижается работоспособность, и они становятся более подвержены инфекциям. Наряду с этими признаками возможны нарушения функции кроветворения в костном мозге, что может привести к анемии и склонности к кровотечениям.

Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) начинается со злокачественной мутации лейкоцита из группы зрелых В-лимфоцитов. Изменение в отдельной клетке невозможно увидеть под микроскопом. О заболевании скорее свидетельствует неправильное созревание клетки: значительно снижается ее способность бороться с инфекциями.

Исследователи еще не установили причины таких мутаций. Данная тема пока активно изучается, но с точностью можно сказать следующее. ХЛЛ обычно начинается с предварительной стадии. Специалисты называют ее моноклональным В-клеточным лимфоцитозом (МВЛ).

В большинстве случаев врачи обнаруживают МВЛ случайно при проверке показателей крови в лаборатории. МВЛ не вызывает симптомов и не требует лечения.

Переход от предварительной стадии к хроническому лимфоцитарному лейкозу (ХЛЛ) зависит от различных факторов.

Некоторые заболевания могут привести к повышенному риску развития хронического лимфоцитарного лейкоза (ХЛЛ). Например, к ним относят аллергические заболевания, инфекционный гепатит С и многочисленные инфекции дыхательных путей в анамнезе.

Вероятно, на развитие заболевания также влияет наследственность (генетические факторы). Например, дети пациентов с ХЛЛ имеют несколько повышенный риск развития ХЛЛ или другой лимфомы.

Степень влияния факторов окружающей среды на развитие ХЛЛ пока не установлена. Однако ХЛЛ признается в Германии профессиональным заболеванием в случае, если на рабочем месте сотрудники подвергаются воздействию таких химических веществ, как бензол или бутадиен-1,3. 

Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) протекает по-разному у разных пациентов. Помимо прочего, его течение зависит от стадии заболевания. 

На ранних стадиях ХЛЛ, как правило, прогрессирует очень медленно. В таком случае ожидаемая продолжительность жизни пациентов может соответствовать продолжительности жизни здоровых людей того же возраста. 

По мере прогрессирования заболевание вызывает нарушения кроветворения разной степени в костном мозге. В результате в крови наблюдается нехватка эритроцитов, некоторых типов лейкоцитов и тромбоцитов. Как следствие, могут проявляться усталость, снижение работоспособности, склонность к инфекциям и кровотечениям. 

Выбор обследований, которые требуется провести для диагностики хронического лимфоцитарного лейкоза (ХЛЛ), зависит от исходных данных. В большинстве случаев подозрения на ХЛЛ возникают, если анализ крови показывает повышение количества лейкоцитов и (или) если отмечается увеличение лимфатических узлов. 

Для подтверждения диагноза ХЛЛ врачи в основном выполняют следующие три действия: 

• Подробный опрос пациента (сбор анамнеза). Особый интерес представляют снижение работоспособности и другие симптомы, частота инфекций, результаты предыдущих анализов крови и заболевания в семье.  
• Физикальное обследование пациента. Для этого врач проводит пальпацию лимфатических узлов, селезенки и печени, а также устанавливает признаки анемии или склонности к кровотечениям.  
• Взятие образца крови и его детальный анализ. 

Как правило, для диагностики ХЛЛ не требуется взятие образца костного мозга (пункция костного мозга) и его исследование. Однако врачи могут провести данный анализ на более поздних стадиях заболевания. Он позволяет оценить невыясненные изменения показателей анализа крови или эффективность терапии. 

Методы визуализации, такие как магнитно-резонансная или компьютерная томография, не имеют существенного значения для первоначальной диагностики ХЛЛ. Исследование образцов ткани из аномальных лимфатических узлов проводится только у отдельных пациентов. 

Дальнейшие исследования требуются только в случае, если пациентам назначено медикаментозное лечение хронического лимфоцитарного лейкоза. В таком случае проводят, например, генетическое исследование опухолевых клеток или особые показатели крови. При необходимости также возможно проведение визуализирующих исследований, например ультразвукового исследования брюшной полости или компьютерной томографии (КТ) шеи, грудной клетки или брюшной полости.  

Существуют разные варианты лечения пациентов с хроническим лимфоцитарным лейкозом (ХЛЛ). Врачи должны действовать с учетом индивидуальной ситуации пациента.

Выжидательная тактика

На ранних стадиях заболевания хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) в большинстве случаев прогрессирует медленно. Если у пациентов нет симптомов и признаков быстрого прогрессирования ХЛЛ, специалисты рекомендуют выжидательную тактику. Эта тактика предполагает проведение регулярных контрольных осмотров. В медицинской терминологии для описания данной стратегии используется английский термин watch and wait, что переводится как «наблюдай и жди».

Врачи обычно начинают лечение при проявлении симптомов ХЛЛ или прогрессировании заболевания. Основная цель лечения — облегчить симптомы и остановить быстрое прогрессирование заболевания. Этого удается достичь для большинства пациентов на долгое время. Однако полное излечение с помощью лекарств пока не представляется возможным.

Медикаментозное лечение

Как правило, для лечения пациентов с хроническим лимфоцитарным лейкозом (ХЛЛ) используются лекарства. Могут применяться:

• таргетные препараты, воздействующие на специфические особенности клеток ХЛЛ;
• антитела к клеткам ХЛЛ;
• препараты, в целом замедляющие рост клеток или препятствующие их делению (цитостатики).

В зависимости от состояния здоровья и индивидуальных факторов риска онкогематологи применяют препараты по отдельности или в сочетании в повышенной или пониженной дозировке.

Врачи используют другие методы лечения, например хирургическое вмешательство или лучевую терапию, крайне редко, в особых случаях.

Трансплантация стволовых клеток

Если существует риск быстрого прогрессирования лейкоза, врачи могут также назначить проведение трансплантации стволовых клеток от донора (аллогенная трансплантация стволовых клеток). Перед трансплантацией стволовых клеток проводится высокодозная химиотерапия.

При таком лечении теоретически возможно излечение от ХЛЛ. Однако данная терапия очень интенсивна и вызывает неблагоприятные побочные эффекты. Вот почему данный метод лечения подходит лишь немногим пациентам, которые, помимо всего прочего, находятся в хорошей физической форме и не имеют сопутствующих заболеваний.

Требуется ли какое-либо лечение на ранней стадии заболевания? После консультации со специалистами пациенты также могут проходить регулярные осмотры и наблюдаться у семейного врача.

Как работают такие методы лечения, как таргетная терапия, лечение антителами и химиотерапия, и какие у них побочные эффекты? Почему трансплантация стволовых клеток крови ассоциируется с высокой нагрузкой на реципиентов? Подробная информация представлена на веб-сайте Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum (Информационная служба по раку Немецкого центра исследования рака).

Врачам следует индивидуально адаптировать последующее наблюдение за пациентами с хроническим лимфоцитарным лейкозом (ХЛЛ) для каждого конкретного случая. Если пациент проходит лечение в рамках клинического исследования, к плану последующего наблюдения обычно предъявляют особые требования.

При выжидательной тактике лечения на ранних стадиях и бессимптомном течении заболевания (watch and wait) последующее наблюдение как таковое не проводится. При стабильном характере течения ХЛЛ пациенты регулярно проходят физикальные обследования и сдают кровь на анализ.

Последующее наблюдение проводится после лечения пациента. Оно помогает своевременно выявить рецидив и последствия терапии и при необходимости перейти к лечению.

Обследования, которые требуются в ходе последующего наблюдения, и частота их проведения зависят от различных факторов:

• Какова степень распространения ХЛЛ при постановке диагноза? 
• Насколько высок риск рецидива по оценке врачей? 
• Какое лечение применялось при ХЛЛ? Какой ответ был получен на терапию? 
• Каково общее состояние здоровья пациента? Какие сопутствующие заболевания имеются у пациента?

Диагностика и лечение хронического лимфоцитарного лейкоза (ХЛЛ) могут создавать большие трудности для пациентов и их семей.  

Даже на момент постановки диагноза качество жизни пациентов с данным заболеванием может быть существенно снижено в связи с такими признаками (симптомами), как утомляемость, восприимчивость к инфекциям и ограничение физических возможностей. Для работающих пациентов заболевание также сопряжено с изменениями в трудовой деятельности и социальном статусе. Пожилые люди из-за болезни могут сталкиваться с проблемами в повседневной жизни.  

При назначении лечения врачи в первую очередь стремятся максимально сдерживать развитие заболевания. Таким образом, пациенты, насколько это возможно, возвращаются к нормальной повседневной жизни. 

Многие пациенты с лейкозом занимают активную позицию в борьбе за выздоровление. Им доступны разные возможности. Способы, которые могут помочь им лучше справиться с болезнью и последствиями терапии, зависят от конкретной ситуации.  

• Физические упражнения могут помочь преодолеть усталость и слабость. Они должны быть подобраны с учетом физических возможностей пациента. 
• Сбалансированное здоровое питание или даже консультирование по вопросам питания могут предотвратить недоедание или вылечить расстройства питания.  
• Психоонкологическое консультирование может помочь пациентам, испытывающим беспокойства и страхи. 

Специалистов по клиническим исследованиям в области лечения лимфом в Германии объединяет Kompetenznetz Maligne Lymphome e.V. (KML; Сеть экспертных учреждений по лечению злокачественных лимфом). Пациенты и врачи могут обращаться в KML по любым вопросам, связанным с диагностикой и лечением лимфом.

KML добавила на свой веб-сайт функцию поиска, с помощью которой пациенты и врачи могут найти подходящие им клиники или врачебные кабинеты, специализирующиеся на лечении ХЛЛ.

При лечении ХЛЛ требуется тесное сотрудничество опытных врачей разных специализаций: больницы, имеющие большой опыт лечения пациентов с лимфомами, могут пройти сертификацию как онкологические центры со специализацией «гематологические новообразования». Deutsche Krebsgesellschaft (DKG; Немецкое общество борьбы с раковыми заболеваниями) при поддержке Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO; Немецкое общество гематологии и онкологии) регулярно проверяет соответствие больниц установленным требованиям.

Адреса центров с указанием их специализаций перечислены на веб-сайте OncoMAP. Чтобы найти нужный центр, введите «Гематологическое новообразование» в строке поиска во вкладке «Центр».

У вас остались вопросы о том, как справляться с болезнью в повседневной жизни, и о дополнительных вариантах поддержки? Соответствующая информация приведена на веб-сайте Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum (Информационная служба по раку Немецкого центра исследования рака).

По любым вопросам, касающимся хронического лимфоцитарного лейкоза, вы также можете обратиться в службу Krebsinformationsdienst (Информационная служба по раку) по бесплатному телефону 0800–420 30 40 или по электронной почте krebsinformationsdienst@dkfz.de.