Бешенство

Бешенство, или рабиес, — это зооноз: инфекционная болезнь, которая может передаваться человеку от животных. Возбудитель попадает в организм либо при укусе (в основном собак), либо через рану, если кожа была повреждена.

Термин «рабиес» происходит от латинского глагола rabere, который означает «бушевать», «бесноваться» или «безумствовать». Бешенство вызывается так называемыми лиссавирусами. Они инфицируют нервные клетки. Классический рабивирус также относится к лиссавирусам.

Эта инфекционная болезнь распространена почти по всему миру. Лишь немногие страны свободны от бешенства. В Германии и других европейских странах бешенство диких и домашних животных (так называемое наземное бешенство) успешно искореняется за счет целенаправленных мер. В то же время сохраняется риск, обусловленный нелегальным импортом домашних животных из регионов распространения бешенства. В Германии лиссавирусы все еще присутствуют в популяциях летучих мышей.

Временной период между инфицированием и началом заболевания (инкубационный период) для бешенства составляет, как правило, от 3 до 8 недель и лишь редко менее 9 дней. Однако в отдельных случаях от момента заражения до начала заболевания может пройти несколько лет. Длительность этого периода зависит от места укуса. Чем ближе участок укуса к голове или спинному мозгу, тем короче инкубационный период.

Течение бешенства у людей делится на три фазы.

Предварительная, или продромальная, стадия

Сначала бешенство протекает подобно гриппозной инфекции. Пациенты ощущают слабость и усталость. У них появляются головные боли, пропадает аппетит, у некоторых наблюдается тошнота и рвота. В области проникновения вируса часто возникает повышенная чувствительность к боли, чувство жжения и зуд.

Вторая стадия, или острая неврологическая фаза

На второй стадии вирус нарушает передачу сигналов между нервными клетками. Происходит чрезмерная активизация нервных клеток, вследствие чего они погибают.

В рамках этой стадии медики различают две формы заболевания. Форма бешенства, связанная с воспалением головного мозга (так называемая энцефалитная форма бешенства), поражает в первую очередь головной мозг. По мере того как нервные клетки погибают, заболевшие люди теряют все больше функций организма. Кроме того, на этой стадии у них наблюдается выраженная боязнь воды. Один только звук или вид воды заставляет их испытывать беспокойство и тревогу и даже приводит к судорогам глотательных мышц. Поскольку при этом усиливается слюноотделение, слюна вытекает изо рта. Некоторые пациенты также боятся сквозняков. Судороги могут распространяться от глотательных мышц на все тело. Наблюдаются перепады настроения от агрессивного до депрессивного.

Вторая — так называемая парализующая (паралитическая) — форма бешенства затрагивает прежде всего костный мозг, а также нервы, ведущие к мышцам и органам. Эта форма заболевания проявляется в виде дискомфорта, слабости мышц, появления признаков паралича, которые также могут провоцировать затрудненное глотание и вызывать поражение дыхательной мускулатуры.

Конечная стадия

На последней стадии бешенства происходит отказ части головного мозга, отвечающей за управление такими функциями, как дыхание и кровообращение. Пациенты впадают в кому. Смерть чаще всего наступает на основании паралича дыхательной и сердечной мускулатуры. Примечательно, что между появлением первых симптомов бешенства и наступлением смерти часто проходит лишь несколько дней.

При инфицировании животного вирусы размножаются в его центральной нервной системе. Оттуда вирусы также проникают в слюну. Таким образом, они передаются человеку, как правило, через укус. В более редких случаях болезнь передается через прямой контакт слюны с повреждениями кожи или ссадинами. Если кожа не повреждена, вирус не передается. Такие животные, как лисы, собаки и кошки, могут быть заразными за 3–10 дней до появления симптомов.

Согласно оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире от бешенства умирает около 59 000 человек. В то же время число незарегистрированных случаев может быть значительно выше, особенно в странах Азии и Африки. 

Данные о ситуации в Европе: 

• С 2008 года Германия признана страной, свободной от наземного (классического) бешенства.
• Такие соседние страны, как Швейцария, Франция или Нидерланды, также имеют статус стран, свободных от бешенства (наземного).
• Тем не менее во время путешествий в Африку, Азию и Южную Америку все еще существует риск инфицирования при укусах диких животных и собак.
• В 2019 году в Европе было зарегистрировано 4 случая заболевания бешенством вследствие подобных поездок в отпуск. Все они закончились летальным исходом. 

Если у врача возникает подозрение на бешенство, сначала он задает вопросы, касающиеся анамнеза. Пребывал ли человек в регионе повышенного риска? Контактировал ли он с животными? Кусали ли его животные? Был ли человек привит?

Если подозрение на бешенство подтверждается, проводятся лабораторные исследования. Врачи берут образцы крови и спинномозговой жидкости для выявления антител, которые вырабатывает организм при контакте с возбудителями. В то же время в лабораториях могут применяться и другие методики для непосредственного обнаружения генетической информации вируса — РНК вируса бешенства.

Тем не менее, несмотря на все достижения в области диагностики бешенства, по-прежнему существует проблема, связанная с тем, что нервная система выделяет в кровь лишь незначительное количество вируса или не выделяет его вообще. Поэтому отрицательный результат анализа не обязательно означает, что пациент не является носителем вируса. Это еще одна причина, по которой подробный опрос пациента врачом так важен для постановки диагноза.

Масштабная вакцинация домашних животных уже существенно снизила скорость передачи заболевания человеку от животных. Вакцинация таких диких животных, как лисы, с использованием вакцины-приманки позволила искоренить вирус в отдаленных частях Европы.

Однако опасность по-прежнему исходит от нелегально импортируемых животных или животных неизвестного происхождения. Уже при подозрении на контакт с животным, больным бешенством, или с животным, в отношении которого есть подозрение на бешенство, необходимо проинформировать департамент здравоохранения.

Дикие животные обычно сторонятся людей. Однако в начале заболевания бешенством дикие животные часто теряют страх перед человеком. Если такое поведение проявляют обычно пугливые животные, необходимо проявлять особую осторожность. Лучшая защита от заражения состоит в соблюдении дистанции в целях недопущения укусов.

Существует возможность профилактической вакцинации от бешенства. Постоянная комиссия по вакцинации при Robert Koch-Institut (Институт Роберта Коха) рекомендует вакцинацию следующим категориям людей:

• тесно контактирующим с летучими мышами по роду профессиональной деятельности или ввиду других причин;
• работающим в лабораториях с животными, зараженными бешенством;
• путешествующим в регионы, в которых встречается бешенство.

Раньше укус животного, больного бешенством, считался смертным приговором. Сегодня даже после укуса можно спасти жизнь укушенного человека за счет своевременной вакцинации (так называемой постконтактной вакцинации). Однако если симптомы уже появились, ставить вакцину уже поздно. Поэтому крайне важно при любом подозрении на бешенство сразу обратиться к врачу.

Общие рекомендации по лечению:

• вымыть возбудителей из раны от укуса или царапины;
• немедленно тщательно промыть рану водой и мыльным раствором;
• если рана глубокая, ее можно промыть с помощью катетера;
• рану не следует прижигать или зашивать.

Людей с подозрением на бешенство немедленно направляют в отделение интенсивной терапии больницы. Если после выполнения мер неотложной помощи подтверждается подозрение о возможном контакте пациента с вирусом бешенства, необходимо как можно скорее начать постконтактную вакцинацию. Когда вакцинация проводится незамедлительно, она обеспечивает практически полную защиту от возникновения заболевания.

Временной период между контактом с вирусом и началом заболевания, так называемый инкубационный период, может длиться несколько месяцев, поэтому вакцинацию целесообразно проводить и позднее. Это важно, если, например, подозрение на бешенство возникло не сразу или на месте нет вакцины. И наоборот, если инкубационный период уже прошел, и вирус уже достиг центральной нервной системы, о чем свидетельствует появление симптомов, вакцинация уже не подействует.

Сначала вирусы бешенства практически не обнаруживаются в крови. Они поражают центральную нервную систему, которая отделена от крови посредством так называемого гематоэнцефалического барьера. Этот важный в других отношениях барьер предотвращает своевременное распознавание вируса иммунной системой и образование антител. Это объясняет, почему между инфицированием и началом заболевания может пройти так много времени. Кроме того, это дает ответ на вопрос о том, почему по истечении инкубационного периода болезнь проявляется так быстро и сильно: до момента распознавания вирусов иммунной системой они уже получили массовое распространение, будучи скрытыми за барьером.

В то же время это позволяет отнести бешенство к числу немногочисленных болезней, развитие которых можно предотвратить за счет своевременной вакцинации. Если болезнь проявляется в виде симптомов, как правило, она приводит к смерти.

Бешенство подлежит регистрации. Согласно § 6 п. 1 № 1 Закона о защите от инфекций (IfSG) врачи должны сообщать в департамент здравоохранения имена пациентов, в отношении которых есть подозрение на бешенство, а также пациентов, заболевших или умерших от бешенства.

Согласно § 7 п. 1 IfSG они также должны сообщать имена пациентов, у которых они могли прямо или косвенно подтвердить острую инфекцию, вызванную рабивирусом.

Согласно § 6 п. 1 № 4 IfSG регистрируются имена людей, получивших травму в результате контакта с животным, больным бешенством, или с животным, в отношении которого имеется подозрение на бешенство или опасность заражения. Также регистрируются имена людей, касавшихся таких животных или их туш.

Если хотя бы один из этих критериев выполняется, необходимо в течение 24 часов проинформировать соответствующий департамент здравоохранения. После этого департамент передаст сведения в орган административного управления федеральной земли.