Tüberküloz

Tüberküloz, tipik olarak özellikle akciğerlerde ortaya çıkan bulaşıcı bir hastalıktır. Ancak diğer organlar da etkilenebilir. Patojenleri, insanlar konuşurken, hapşırırken, öksürürken veya şarkı söylerken küçük damlacıklar halinde insandan insana hava yoluyla bulaşan tüberküloz bakterileridir.

Dünya nüfusunun yaklaşık dörtte birinin tüberküloz patojenleri ile enfekte durumda olduğu tahmin edilmektedir. Ancak insanların çoğu bunu pek fark etmez, çünkü organizma bakterilerle başarılı bir şekilde savaşmayı veya onları ayrı tutmayı başararak bakterileri kalıcı olarak hapseder. Buna gizli tüberküloz enfeksiyonu denir. Bakteriler vücutta yıllarca kalabilir. Hastalık, enfekte olanların sadece yüzde 5 ila 10'unda ortaya çıkmaktadır.

Tüberküloz, kilo kaybı, hafif yüksek ateş, gece terlemeleri ve öksürük gibi spesifik olmayan semptomlarla başlayabilir. Neden olduğu kilo kaybı nedeniyle, hastalığa eskiden zafiyet denmiştir.

Tüberküloz tedavisi uzun bir süreçtir. Bunun nedeni, tüberküloz bakterilerinin çok dirençli olmaları ve doktorların farklı ilaçlar kullanmak zorunda oldukları farklı gelişme aşamaları olmasıdır.

Tüberküloz hakkında kolay anlaşılır bilgiler, Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (Tıpta Kalite İçin Sağlık Uzmanları Merkezi) ve Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (Alman Tüberkülozla Mücadele Merkez Komitesi) tarafından da sağlanmaktadır.

Tüberküloz çoğunlukla akciğerleri etkilemesine rağmen diğer organları da etkileyebilmektedir. İlk enfeksiyon semptomsuz seyredebilir.

Semptomsuz enfeksiyon

Enfekte bireylerin yaklaşık yüzde 90'ında bağışıklık sistemi, tüberküloz bakterileriyle savaşabilir ve onları bir kapsül içinde hapsederek ayrı tutabilir. Bu ayrı tutulan yapılara tüberkülom denir. Bakteriler bu tür tüberkülomlarda yıllarca yaşayabilir. Buna gizli tüberküloz denir.

Semptomlu enfeksiyon

Hastalık genellikle ilk 1-2 yıl içinde ortaya çıkar. Ancak, enfeksiyondan on yıllar sonra da ortaya çıkabilir. Semptom görülen insanların yüzde 70'inden fazlasında etkilenen yer, akciğerler olur. Ayrıca, lenf düğümleri, göğüs zarı, böbrekler ve idrar yollarında ve nadiren kemiklerde, meninkslerde veya diğer organlarda hastalık odakları bulunur.

Hastalık genellikle hafif ateş, halsizlik, istenmeyen kilo kaybı ve gece terlemeleri ile başlar. Akciğer tüberkülozunun tipik semptomu, uzun süre devam eden ve nadiren kanlı olabilen balgamlı veya balgamsız öksürüktür. Bazen göğüs ağrısı ve nefes darlığı da yaşanır.

Olası diğer genel semptomlar:

• Genel sağlık durumunda bozulma
• İştahsızlık
• Yorgunluk

Semptomlu bir ilk enfeksiyon (primer tüberküloz), öncelikle bağışıklık sisteminin diğer faktörler tarafından zayıflatılmış olduğu durumlarda ortaya çıkar. Bu durum, özellikle bebekler ve HIV pozitif olan insanlar için geçerlidir. İlk enfeksiyon vücut tarafından iyi bir şekilde kapsüllenmiş olsa bile, bağışıklık sistemi zayıfladığında tüberkülomlarda bulunan "uykudaki" bakterileri yeniden aktive edebilir ve hastalığa (postprimer tüberküloz) yol açabilir.

Nadiren, örneğin savunma sisteminin zayıf olması durumunda, küçük enfeksiyon odakları tüm vücuda yayılabilir. Patojenlerin kan yoluna bulaşması (sepsis) da mümkündür.

Tüberkülozun nedeni, kişiden kişiye bulaşan bakteri enfeksiyonudur.

Tüberküloz bakterileri

Tüberküloz, mikobakteri familyasına ait çubuk şeklindeki bakterilerden kaynaklanmaktadır. En yaygın patojen, Robert Koch tarafından keşfedilen mycobacterium tuberculosistir. Ayrıca, mycobacterium bovis (bovine tuberculosis) ve mycobacterium africanum da dahil olmak üzere tüberküloza neden olan başka mikobakteriler de vardır.

İnsandan insana enfeksiyon

Enfeksiyon genellikle açık tüberküloz hastası insanlardan kaynaklanır. Açık, patojenlerin solunum yollarına yayıldığı ve solunan havada küçük damlacıklar (aerosoller) halinde, özellikle de hastaların öksürmesi veya hapşırması sırasında salındığı anlamına gelir. Patojenler böylece hava yoluyla diğer insanlara bulaşabilir.

Tüberkülozun akciğer dışındaki organlara bulaşması halinde, sosyal temas sırasında diğer insanlara bulaştırma riski son derece düşüktür.

Pastörize edilmemiş süt kaynaklı enfeksiyon

Teorik olarak, tüberkülozun pastörize edilmemiş süt nedeniyle bulaşması mümkündür. Ancak Orta Avrupa'daki ineklerin çoğunda tüberküloz yoktur. Dolayısıyla bu risk burada bir anlam ifade etmez.

Hasta insanların bulaştırma olasılığı

Aktif akciğer tüberkülozu olan insanların hastalığı bulaştırma olasılığı, balgamın mikroskobik incelemesinde bakteriler görülmesi halinde yüksektir. Bakteriler ancak uygun bir kültürde veya moleküler biyoloji yöntemleri ile tespit edilebiliyorsa, hastalık daha az bulaşıcıdır. 10 yaşın altındaki çocuklarda, bakteriler genellikle mikroskobik olarak saptanamaz. Ayrıca, daha zayıf güçte öksürdüklerinden dolayı çocukların hastalığı bulaştırma olasılığı daha düşüktür.

Tüberküloza yakalanma riski yüksek olan belirli insan ve hasta grupları vardır.

Örneğin:

• Aktif tüberkülozlu insanlarla yakın temas içinde olanlar
• Yetersiz tedavi edilen tüberküloz hastaları
• Küçük çocuklar
• HIV pozitif olanlar gibi bağışıklık sistemi zayıf olan insanlar
• Organ alıcıları veya romatizma hastaları gibi immünosupresif tedavi gören hastalar
• Alkol ve uyuşturucu bağımlıları
• Evsiz insanlar
• Diabetes mellitus gibi kronik hastalıkları olan insanlar
• Silikozlu insanlar: Genellikle madencilik ve seramik endüstrilerinde bulunan silika tozunun neden olduğu bir akciğer hastalığı

Tüberküloz dünya çapında çok yaygındır. Zayıflamış bağışıklık sistemi, hastalığa yakalanma riskinin yüksek olduğu anlamına geldiğinden, özellikle çok sayıda HIV bulaşmış insanın bulunduğu bölgelerde kolaylıkla yayılabilir. Ayrıca bu bölgelerdeki tedaviler çoğu zaman yetersiz kalmakta ve tüberküloz bakterileri kullanılan ilaçlara (antibiyotiklere) giderek daha dirençli hale gelmektedir.

Dünya çapında görülme sıklığı

Dünyada her yıl yaklaşık 10 milyon kişi tüberküloza yakalanmakta ve yaklaşık 1,5 milyon kişi bu hastalık nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Bu nedenle, tüberküloz dünya çapında gençlerde ve yetişkinlerde en yaygın ölümcül bakteriyel bulaşıcı hastalıktır. HIV hastalarında, başlıca ölüm nedenlerinden biridir.

Bu özellikle Sahra altı Afrika'da büyük bir sorundur. Yeni enfekte olmuş tüm insanların yaklaşık yüzde 86'sı Afrika, Güneydoğu Asya ve Batı Pasifik bölgesinde yaşamaktadır.

Avrupa’da görülme sıklığı

Avrupa’da, önemli bölgesel farklılıklar olmasına rağmen dünya çapındaki tüm yeni tüberküloz vakalarının tahmini yüzde 3'ü görülmektedir. Örneğin Batı Avrupa ülkelerinde, her yıl 100.000 kişi başına 15'ten az kişi hastalığa yakalanırken, bu rakam Balkan ülkelerinde 20 civarında ve Doğu Avrupa'da 100'ün üzerindedir.

Çoğu Batı Avrupa ülkesinde, rakamlar yıllardır istikrarlı bir şekilde düşmektedir. Doğu Avrupa'da durum, bölgesel olarak artan ilaç direnci, yani tüberküloz bakterilerinin antibiyotiklere karşı duyarsızlığı nedeniyle zorlaşmaktadır.

Almanya'da görülme sıklığı

2019 yılında, Almanya'da Robert-Koch-Institut'a 4791 tüberküloz vakası bildirilmiştir ve bu 100.000 kişi başına yaklaşık 6 vaka anlamına gelmektedir.

Hastalığa en yüksek yakalanma oranları tüberkülozun hala çok yaygın olduğu ülkelerde doğanlar arasında görülmektedir. Tüberküloz vakalarının yaklaşık yüzde 60'ı açık olduğundan ve dolayısıyla bulaşıcı akciğer tüberkülozu olduğundan, enfeksiyonlar halk sağlığı yetkilileri tarafından izlenmektedir.

Sağlıklı bir bağışıklık sistemi olan insanlar

Enfekte olanların sadece bir kısmında tedavi gerektiren bir tüberküloz gelişir. Normal bağışıklık sistemine sahip ergenlerde ve yetişkinlerde bu rakam yüzde 5 ila 10 civarındadır.

Hastalığa yakalanma riski, enfeksiyondan sonraki ilk iki yılda en yüksek seviyededir.

Zayıf bir bağışıklık sistemi olan insanlar

Aktif tüberküloz, özellikle immün yetmezliği olan insanlarda enfeksiyondan hemen sonra gelişebilir. Bunlarda bakteri, lenfatik drenaj sistemi ve/veya kan dolaşımı yoluyla diğer organlara daha kolay yayılabilir. Ek olarak, bağışıklık sisteminin zayıflamasından sonra, örneğin bazı ilaçların alınmasının bir sonucu olarak, ilk enfeksiyondan on yıllar sonra (reaktivasyon olarak adlandırılır) hala tüberküloza yakalanabilir.

Bebekler ve küçük çocuklar

Bebeklerin ve küçük çocukların, henüz tam olarak gelişmiş bir bağışıklık sistemine sahip olmadıkları için enfekte olma ve hastalanma riskleri yüksektir.

Almanya'da bir zamanlar tüberküloz aşısı yapılmaktaydı. Ancak bu aşı, 1998'den bu yana Robert Koch-Institut, Ständige Impfkommission (Sistematik Aşı Kurulu) (STIKO) tarafından tavsiye edilmemektedir. Bunun birkaç nedeni vardır:

• Aşının sadece enfeksiyon riskinin yüksek olduğu bölgelerdeki küçük çocuklara yapılması mantıklıdır.
• Almanya'da enfeksiyon riski düşüktür.
• Canlı aşı olduğu için yan etki riski yüksektir.

Bazı ülkelerde uzun bir süre kalmayı planlayanlar için aşı gereklidir. Bunu, aile doktorunuzla konuşmalısınız.

Teşhis, doğruluğunu kontrol etmek için hem başlangıçta hem de tedavi sırasında gerçekleştirilir. Genellikle, akciğerlerden balgam veya akciğer salgıları alınarak incelenir. Hangi organların etkilendiğine bağlı olarak patojenler mide suyu, idrar, beyin omurilik sıvısı veya diğer sıvı ve doku örneklerinde de tespit edilebilir.

Tüberküloz bakterileri doğrudan mikroskop altında tespit edilebilir veya bir bakteri kültüründe çoğaltılabilir ve analiz edilebilir. Bakteriler mikroskop altında görülebiliyorsa, enfekte insanlar özellikle bulaşıcıdır. Bakteriyel genetik materyalin tespiti de mümkündür. Doktorların etkili ilaçları seçebilmeleri için bakterilerin antibiyotiklere duyarlılığını veya direncini belirlemek önemlidir.

Patojen tespitine ek olarak, akciğerlerin röntgeni her zaman teşhis sürecinin bir parçasıdır. Bu, doktorların muhtemelen bulaşıcı akciğer tüberkülozu olup olmadığını ve tedavinin başarılı olup olmadığını değerlendirmesini sağlar. Akciğerlerdeki değişikliklerin daha ayrıntılı olarak değerlendirilmesi gerekiyorsa, katmanlar halinde çekilen bir röntgen olan bilgisayarlı tomografi taraması yapılır.

Gizli tüberküloz enfeksiyonunu tespit etmek için deri altına az miktarda bakteri bileşeni enjekte edilir ve ardından cilt reaksiyonu değerlendirilir. Bu tüberkülin testi, temastan yaklaşık 6 ila 8 hafta sonra bakterilerle enfeksiyonu tespit edebilir. İnterferon-gama testi adı verilen test de aynı amaca hizmet eder, ancak bir kan örneği üzerinde gerçekleştirilir ve cilt testinden daha az hataya eğilimlidir.

Tüberküloz tedavisi uzun bir süreçtir. Önemli sorun, tüberküloz bakterilerinin birçok antibiyotiğe karşı dirençli hale gelmiş olmalarıdır. Bu antibiyotikler bu durumda etki göstermez.

İlaçlar

Tüberküloz hastalığı her zaman aynı anda birden fazla ilaçla tedavi edilir. Tüberküloz bakterileri çok dirençlidir ve vücutta çeşitli şekillerde bulunurlar. Ortama bağlı olarak, hızlı veya yavaş çoğalırlar veya hareketsiz bir aşamaya girerler. Farklı ilaçların farklı etki mekanizmaları vardır ve birlikte tüm aşamalarla aynı anda savaşırlar. Ek olarak, her zaman bireysel ilaçlara doğal olarak dirençli olan birkaç patojen vardır.

Tüberkülozun tedavisi için aşağıdaki aktif bileşenlere sahip 4 standart ilaç mevcuttur ve bunların hepsi aynı anda verilir:

• İzoniazid
• Rifampisin
• Etambutol
• Pirazinamid

Ayrıca, direnç veya intolerans durumunda kullanılan ikinci basamak veya rezerv ilaçlar olarak adlandırılan ilaçlar da vardır.

Standart tedavi

Genellikle, çocuklara ve yetişkinlere toplamda en az 6 ay boyunca yukarıdaki antibiyotiklerden önce 4 ilaçlı bir kombinasyon, ardından 2 ilaçlı bir kombinasyon verilir. Tedavi, yönetilebilir çeşitli yan etkilere neden olabilir: Bunlara cilt reaksiyonları, görme bozuklukları ve karaciğer fonksiyon bozukluğu dahildir. Tedaviye yanıt veren hastalar genellikle 2 ila 3 hafta sonra hastalığı diğer insanlara bulaştırmaz.

Sorun: İlaçlara karşı direnç

Etkilenen kişinin ilacı tolere etmediğini veya ilacın etkisiz olduğunu (direnç) mümkün olduğunca çabuk tespit etmek için tedavinin sürekli izlenmesi çok önemlidir. Tedavinin daha sonra değiştirilmesi ve gerekirse uzatılması gerekebilir. Olumsuz direnç durumunda, daha fazla ilaçla tedavi 20 aya kadar sürebilir.

Özellikle önemli olan, en önemli iki ilaca, izoniazid ve rifampisine karşı eşzamanlı direncin olduğu çoklu dirençli tüberkülozdur. Artık bazı rezerv ilaçlara dirençli tüberküloz bakterileri de vardır.

Almanya'da direnç oranları son yıllarda düşük bir seviyede sabit kalmıştır. Yabancı ülkelerde doğanlarda bu seviye daha yüksek olabilir. En yüksek çoklu dirençli tüberküloz oranı, eski Sovyetler Birliği ülkelerinden gelen hastalarda bulunmaktadır.

Terapi desteği

Tedavinin erken bırakılması, nüksetmeye veya daha fazla tüberküloz bakterisinin ilaçlara dirençli hale gelmesine neden olabilir. Bu nedenle, hastaları desteklemek ve onları dışlamamak önemlidir. Aile ve arkadaşlar bu konuda önemli bir rol oynamaktadır. Temas sadece uygun bir ağız-burun koruması ile mümkündür.

Ayrıca, terapiye eşlik eden uygulamalar veya web siteleri gibi dijital uygulamalar da kullanılabilir. Bu uygulamaların bazıları, hastaların ilaçlarını günlük olarak almalarını da destekleyebilir.

Explain TB web sitesinde 40'tan fazla dilde bilgi sunan bir uygulama bulunmaktadır.

Tüberküloz tedavisi gören hastalar için pratik tavsiyeler Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (Tıpta Kalite İçin Sağlık Uzmanları Merkezi) ve Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (Alman Tüberkülozla Mücadele Merkez Komitesi) tarafından sağlanmaktadır.

Tedavi gerektiren tüberküloz vakaları, halk sağlığı müdürlüğüne bildirilmelidir. Açık tüberküloz hastaları, bulaşıcı oldukları sürece önce hastanede izole edilirler. Balgamla tüberküloz bakterisi salgılamamaları halinde, tedaviye genellikle evde devam edilir. Hasta insanlarla temas halinde olan insanlar da muayene edilir ve gerektiğinde önlem olarak tedavi edilir.

Bulaşıcı tüberküloza yakalanmış olduğundan şüphelenilen insanların anaokulları, okullar, hastaneler gibi toplum kuruluşlarında çalışmalarına izin verilmez. Çalışmalarının ne zaman mümkün olabileceğine, ilgili hekim ve halk sağlığı müdürlüğü ile birlikte karar verilir. Önce hastalık artık bulaşıcı olmamalı ve tedavi iyi tolere edilmelidir.

Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (Alman Tüberkülozla Mücadele Merkez Komitesi) kurumunun hasta ve yakınlarına yönelik bilgilendirme yazısında tüberküloz hakkında bilinmesi gerekenleri bulabilirsiniz.