Sağlık sigortası: hastalık durumunda güvence

Çapraz bağ yırtığı, apandisit, akıl hastalığı veya kronik hastalık olsun, tıbbi tedavi pahalı olabilir. Tedavi masrafları, hasta kişinin gelirini ve mal varlığını hızla aşabilir. 

Sağlık sigortası, hastalık durumunda insanları maddi olarak korumak için vardır. Bunun arkasındaki temel prensip risk paylaşımıdır: Hastalık riskine karşı kendilerini korumak için tüm üyeler düzenli olarak katkı payı öderler. Birinin hastalanması durumunda oluşan masraflar tüm üyelerin toplanan katkı paylarından karşılanır. Sağlık sigortası bu durumda örneğin tedavi masraflarını ve tıbbi açıdan gerekli yardımcı ekipmanları karşılar.

Almanya'da yaşayan herkesin sağlık sigortası olması zorunludur. Temel olarak sağlık sigortası için iki seçenek vardır: 

• Yasal sağlık sigortası (GKV)
• Özel sağlık sigortası (PKV)

Almanya'da nüfusun neredeyse yüzde 90'ı çalışan, emekli, aile sigortası veya yardım alan kişi olarak yasal sağlık sigortası kapsamındadır. Özel sağlık sigortası yaptırmak ancak belirli koşullar altında mümkündür.

Yasal sağlık sigortası sosyal güvenliğin önemli bir parçasıdır. Sağlık sigortası, sigortalının sağlığının korunmasına, geri kazanılmasına veya iyileştirilmesine yardımcı olur. Sağlık sigortası şirketleri bu amaçla hizmet sağlayıcılarla, örneğin Yasal Sağlık Sigortası Hekimleri Birliği, hastaneler, ilaç şirketleri veya tıbbi malzeme mağazalarıyla sözleşmeler yapar. 

Yasal sağlık sigortası dayanışma ilkesine göre çalışır. Bu şu anlama gelir: Sigorta için ne kadar ödemeniz gerektiği yalnızca kendi gelirinize bağlıdır. Tüm sigortalılar, katkı payına bakılmaksızın aynı kapsamda sağlık hizmeti alırlar.

Kronik hastalığı veya engelliliği bulunan kişiler de yasal sağlık sigortası kapsamındadır ve daha yüksek katkı payı ödemelerine gerek yoktur.

Yasal sağlık sigortasının faydaları ayni yardım ilkesine göre sağlanmaktadır. Hasta, yerinde hiçbir ücret ödemeden tıbbi hizmet alır. Sağlık kartınızla doktor randevusunda sigortalı olduğunuzu kanıtlayabilirsiniz. Doktora daha sonra sağlık sigortası şirketi tarafından ödeme yapılır. Ancak bazı hizmetler için katkı payı ödenmesi gerekir.

Çalışanların çoğu, işleri nedeniyle yasal sağlık sigortası kapsamında sigortalıdır. Ancak bu yalnızca Minijob kazanç sınırının üzerinde geçerlidir: Minijob işiniz aracılığıyla sigortalı olmazsınız; ancak kişisel durumunuza bağlı olarak, örneğin İş ve İşçi Bulma Kurumu aracılığıyla veya ebeveynleriniz veya eşiniz aracılığıyla aile sigortasının bir parçası olarak sigortalı olursunuz.
 
Çalışanların yanı sıra korunmaya muhtaç olarak tanımlanan kişiler de yasal sağlık sigortası kapsamındadır. Bunlara örneğin öğrenciler, engelli kişiler, işsizlik yardımı alanlar ve emekliler dahildir. 

Belirli koşullar altında eş ve çocuklar yasal sağlık sigortasında ücretsiz sigortalıdır. Buna aile sigortası da denir. Fakat bu ancak müşterek sigortalının kendine ait gelirinin çok az olması veya hiç olmaması durumunda mümkündür. 

Aile sigortasına ilişkin gelir limitleri hakkında bilgiye Verband der Ersatzkassen (İkame Sigorta Fonları Birliği) internet sitesinden ulaşılabilir.

Çocuklar genellikle 18 yaşına gelinceye kadar aile sigortası kapsamındadır. Ancak ücretli mesleki eğitime başlarlarsa aile sigortası sona erer. Kişisel gelirin az olması veya hiç olmaması durumunda aile sigortasına 23 yaşına kadar devam edilebilir. Gelir sınırları çocuklar için de geçerlidir. Okula veya üniversiteye gidiyorsanız, aile sigortası 25 yaşına kadar bile mümkündür. 

Kişinin uzun vadede kendi geçimini sağlamasını imkansız hale getirecek bir engeli varsa, yaş sınırı olmadan aile sigortasından yararlanabilir. Ancak, aile sigortasının var olduğu dönemde engelliliğin mevcut olması şarttır.

Yasal sağlık sigortası kapsamındaki sigorta seçenekleri hakkında ayrıntılı bilgiyi Federal Sağlık Bakanlığı (BMG) web sitesinde bulabilirsiniz.

Yasal sağlık sigortası özgürce seçilebilir mi?

Her üye yasal sağlık sigortasını seçmekte özgürdür. Başka bir yasal sağlık sigortası şirketine geçmek de mümkündür, ancak genellikle belirli bir taahhüt süresinin dolması beklenmelidir. Bir sağlık sigortası şirketine katıldığınızda en az 12 ay süreyle ona bağlı olursunuz. 

Sağlık sigortası şirketini değiştirmeyi düşünen herkes, hangi sağlık sigortası şirketinin kendi ihtiyaçlarına en uygun olduğunu dikkatlice karşılaştırmalıdır. 

Genel katkı payı oranı tüm sağlık sigorta şirketleri için aynıdır. Ancak her bir sağlık sigortası şirketinin katkı payı birbirinden önemli ölçüde farklılık gösterebilir. Sağlık sigortası şirketlerinin seçilebilir tarifeleri, hizmetleri ve ek hizmetleri de farklılık gösterir. Bunlar arasında örneğin randevu alma hizmeti, 24 saat hizmet veren yardım hatları veya bonus programları yer alır. 

Sağlık sigortası şirketlerinin ne zaman değiştirilmesi gerektiği, hangi formalitelerin ve sürelerin önemli olduğu hakkındaki makalemizden bilgi edinebilirsiniz.

Yasal sağlık sigortası (GKV) büyük oranda üyelerin sigorta primleriyle finanse edilir. Ayrıca vergi gelirlerinden devlet ödeneği de eklenir. 
Yasal sağlık sigortası üyelerine 2024 yılında brüt gelirlerinin yüzde 14,6'sı oranında genel prim uygulanacaktır. Çalışanlar bu primin yarısını öder. Diğer yarısı ise işveren tarafından karşılanır. 

Primlerin seçilen sağlık sigortası şirketine ödenmesi gerekir, ancak ödemeler önce merkezi bir sağlık fonuna aktarılır. Ayrıca diğer sosyal sigorta kuruluşlarının primleri ve devlet ödeneği de bu fona ödenmektedir. Diğer sosyal sigorta sağlayıcıları arasında örneğin yasal emeklilik sigortası ve yasal kaza sigortası yer alır. Sağlık fonundan gelen para daha sonra sağlık sigortası şirketlerinin kullanımına sunulur.

Her sağlık sigortası şirketinin sağlık fonundan ne kadar alacağı çeşitli faktörlere bağlıdır. Örneğin çok sayıda yaşlı ve hasta sigortalısı olan bir sağlık sigortası şirketi, masraflarını karşılamak için daha yüksek ödeme alır. Çok sayıda genç ve sağlıklı üyenin bulunduğu bir sağlık sigortası şirketi, sağlık fonundan buna bağlı olarak daha düşük ödemeler alır. Bu dağıtım sürecine risk yapısı eşitlemesi adı verilir.

Sağlık sigortası şirketi, masraflarını sağlık fonundan ayırdığı parayla karşılayamıyorsa, daha yüksek olan finansman ihtiyacını ek primlerle karşılamak zorundadır.

Sağlık sigortası şirketlerinin sunduğu hizmetler, zorunlu hizmetler ve ek hizmetler olarak ayrılabilir. Sağlık sigortası şirketleri tarafından sağlanan zorunlu hizmetlerin belirli kriterleri karşılaması gerekir: Yasal sağlık sigortasına sahip olan herkes, genel olarak kabul edilen tıbbi bilgi düzeyine uygun olarak tedavi görme hakkına sahiptir. Aynı zamanda Sosyal Güvenlik Kanununun Beşinci Kitabı (SGB V), tedavilerin ekonomik olarak sağlanması gerektiğini öngörür. Bu nedenle gereğinden fazla para harcanmamalıdır.

Bu çerçevede Gemeinsamer Bundesausschuss (Federal Ortak Komite) (G-BA) yasal sağlık sigortası şirketlerinin hangi tıbbi hizmetlerin masraflarını karşılayacağını belirler. Bu, gerekli muayeneler, ilaçlar, destekleyici sağlık hizmetleri ve yardımcı ekipmanlar da dahil olmak üzere hastalıkların tedavi masraflarını içerir.

Ayrıca sağlık sigortası şirketleri, örneğin koruyucu hizmetler, tarama, tedavi sonrası bakım, tıbbi rehabilitasyon, bakım tedbirleri ve hastalık parasını da kapsamaktadır. Sağlık sigortası şirketleri ayrıca gebelik ve doğumla ilgili tıbbi bakım masraflarını da öder. Bu zorunlu hizmetler tüm sağlık sigortası şirketleri için aynıdır.

Yasal sağlık sigorta şirketleri üyelerine ayrıca seçilebilir tarifeler sunar. Bu imkanlar, üyelerin belirli durumlarda bireysel ihtiyaçlarına uygun ek hizmetler almalarına olanak tanır.

Sağlık sigortası şirketleri hangi alanlarda ek hizmetler sunabilir?

Zorunlu hizmetler açısından yasal sağlık sigortaları arasında hiçbir fark yoktur. Sağlık sigortası şirketleri, üyelerinin ihtiyaçlarına uyum sağlayabilmek ve diğer sigorta şirketlerinden öne çıkabilmek için çeşitli ilave hizmetler sunabilmektedir. 

Bunlara "Satzungsleistungen" olarak adlandırılan ek hizmetler dahildir. Bir sağlık sigortası şirketinin tüm üyeleri bu hizmetlerden yararlanır. Bir ek hizmete örnek olarak sağlık kurslarına verilen ödenekler gösterilebilir. Bazı sağlık sigortası şirketleri beslenme, egzersiz veya bağımlılık gibi konularda kendi kurslarını sunar. Bazı sağlık sigortası şirketleri, başka sağlık sigorta şirketlerinden alınan sağlık kurslarının masraflarının bir kısmını da karşılayabilir. 

Sağlık sigortası şirketleri ayrıca seçilebilir tarifeler de sunabilir. Bunların belirli tedavi programlarına katılım gibi koşulları vardır. Bunun karşılığında sigortalıya ya nakit ödeme veya prim iadesi verilir ya da herhangi bir katkı payı istenmez.

Örneğin, bir yıl boyunca herhangi bir sağlık hizmetinden yararlanmadığınız takdirde sağlık sigortası primlerinin bir kısmının iade edildiği seçilebilir tarifeler bulunmaktadır. Buna önleyici muayeneler veya pediatrik ve ergen tıbbi hizmetleri dahil değildir. 

Farklı seçilebilir tarifeler hakkında ayrıntılı bilgiyi Federal Sağlık Bakanlığı (BMG) web sitesinde bulabilirsiniz.

Çalışanlar, gelirlerinin belirli bir sınırı aşması durumunda özel sağlık sigortası yaptırabilirler. Bu limite yıllık maaş limiti veya zorunlu sigorta limiti de denilir. Limitin seviyesi yıllık olarak belirlenir. Bu sınırı aşan herkes isteğe bağlı olarak yasal sigortayı da yaptırabilir.

Genel olarak:

• Serbest meslek sahipleri ve serbest çalışanlar, gelirlerine bakılmaksızın yasal sağlık sigortası ve özel sağlık sigortası arasında seçim yapabilir. 
• Ayrıca memurlar da yasal ve özel sigorta arasında seçim yapabilir. 

Federal Sağlık Bakanlığı (BMG), web sitesinde güncel yıllık maaş limiti hakkında bilgi verir.

Özel sağlık sigortası nasıl işlev görür?

Özel sağlık sigortası prim miktarları 

• yaşa göre,
• sağlık durumuna göre ve
• kullanılabilecek hizmetlere göre belirlenir.

Yaşlılar ve daha önce hastalıkları olan kişiler genellikle genç ve sağlıklı kişilerden daha fazla ücret öderler. Aile üyeleri ücretsiz olarak sigortaya dahil edilmez; bunun yerine kendi sigorta primlerini ödemek zorundadırlar. 

Yasal sağlık sigortasının aksine, özel sigorta şirketlerinde tedavi ve ilaç masrafları genellikle başlangıçta tarafınızca ödenir ve daha sonra size geri ödenir. Sigortalı bu nedenle peşin ödeme yapar. Buna masraf geri ödeme ilkesi denir.

Özel sağlık sigortasından yasal sağlık sigortasına geçiş yapabilir miyim?

Özel ve yasal sağlık sigortası sistemleri arasında geçiş ancak belirli koşullar altında mümkündür. Örneğin hayat koşullarının zorunlu sigortalılık statüsünü değiştirecek şekilde değişmesi durumunda değişiklik mümkündür. Bu durumda sigortaya artık gerek kalmayabilir veya zorunlu sigorta yeniden geçerli olabilir. 

Prensip olarak Almanya'da yaşayan herkesin sağlık sigortası olması gerekir. Bununla birlikte Federal İstatistik Kurumu, 2019 yılında yaklaşık 61.000 kişinin sağlık sigortasının olmadığını varsayıyor. Bildirilmeyen vaka sayısının önemli ölçüde daha yüksek olduğu tahmin ediliyor.

Sigortasız kişilerin büyük bir kısmı serbest meslek sahipleri ve serbest çalışanlar grubuna dahil. Bu kişilerin bireysel olarak sağlık sigortası yaptırması gerekiyor. Bu durum ve tek başına ödemek zorunda olunan yüksek sigorta primleri, yasal sağlık sigortası kapsamında zorunlu sigortalı olmayanların sağlık sigortası yaptırmamasının yaygın bir nedeni. Kalıcı adresi olmayan kişilerin de çoğu zaman sağlık sigortası yoktur.
Sağlık sigortası yaptırma zorunluluğuna rağmen sigortalı olmamak suç değildir. Ancak hastalanırsanız daha kötü tıbbi hizmet ve yüksek borçlanma riskiyle karşı karşıya kalırsınız.  

Sağlık sigortası olmayan kişiler nasıl tekrar sigortalı olabilir?

Genel kural şudur: Daha önce yasal sağlık sigortası kapsamında sigortalı olanlar yasal sağlık sigortasına geri döner. Daha önce özel sigortalı olanların da özel sağlık sigortasına (PKV) dönmesi gerekir. Daha önce yasal veya özel sigorta yoksa, nasıl devam edileceği konusunda görüşmek üzere herhangi bir yasal sağlık sigortası şirketiyle iletişime geçilebilir. 

Sağlık sigortanız yoksa, sağlık sigortanız olmadığı sürece tıbbi hizmetlerden hiç yararlanmamış olsanız bile yine de prim ödemeniz gerekir. Sağlık sigortası hizmetlerinden tekrar yararlanabilmek için bu ödenmemiş primlerin yeniden sigortalanmada ödenmesi gerekir. Prim borcu olan sigortalıların borçlarını ödeyebilmelerini sağlamak amacıyla özel düzenlemeler yapılır. Örneğin bazı durumlarda primlerin yalnızca bir kısmının ödenmesi gerekir veya taksitle ödeme yapılması mümkündür.

Sağlık sigortasına geri döndüğünüzde ödenmesi gereken primler hakkında ayrıntılı bilgiyi tüketici danışma merkezi web sitesinde bulabilirsiniz.

Clearingstelle merkezleri, sağlık sigortası olmayan kişilere sağlık sigortasına nasıl geri dönecekleri konusunda tavsiyelerde bulunur. AB Eşit Muamele Kurumu, Almanya'daki Clearingstelle merkezlerinin iletişim bilgilerini içeren bir liste sunmaktadır. 

Sağlık sigortası konusunda şu yerlerden tavsiye alabilirsiniz:

Tüketici danışma merkezlerinden ve Bundesverband der Versicherungsberater e.V. (Sigorta Danışmanları Federal Birliği) derneğinden danışmanlık alabilirsiniz.

Federal Sağlık Bakanlığı (BMG), yasal ve özel sağlık sigortası sistemi, primler, tarifeler, hizmetler ve sağlık sisteminin dijitalleşmesine ilişkin kapsamlı bilgileri bir broşürde derledi. 

Federal Sağlık Bakanlığı (BMG) ayrıca “sağlık sigortası” konusunda online bir rehber sunmaktadır. 

Vatandaş yardım hattı da sağlık sigortasına ilişkin bilgiler sunar. Vatandaş yardım hattına 030 / 340 60 66 – 01 numaralı telefondan, Pazartesi–Çarşamba 08.00–16.00, Perşembe 08.00–18.00 ve Cuma 08.00–12.00 arasında ulaşabilirsiniz.