التأمين الصحي: التأمين في حالة المرض

قد يكون العلاج الطبي باهظًا سواء كان الأمر يتعلق بتمزق الرباط الصليبي، أو التهاب الزائدة الدودية، أو مرض عقلي أو مرض مزمن. وقد تتجاوز نفقات العلاج دخل وممتلكات المريض سريعًا. 

ومن ثمّ، يُستخدم التأمين الصحي لحماية الأشخاص ماليًا في حالة المرض. المبدأ الأساسي لذلك هو تقاسم المخاطر: ولكي يحمي الأعضاء أنفسهم من مخاطر المرض، فإنهم يدفعون جميعًا اشتراكات منتظمة. وإذا مرض شخص ما، فإن المبالغ المجمعة من جميع الأعضاء تُغطي التكاليف المتكبدة. وعندئذٍ، يدفع التأمين الصحي مثلًا نفقات العلاج والمستلزمات الطبية الضرورية.

يجب أن يحظى جميع من يعيشون في ألمانيا بتأمين صحي. وهناك خياران أساسيان للتأمين الصحي: 

• التأمين الصحي القانوني (GKV)
• التأمين الصحي الخاص (PKV)

ينتفع ما يقرب من 90 بالمائة من السكان في ألمانيا من نظام التأمين الصحي القانوني - سواء الموظفون أو المتقاعدون أو من خلال التأمين العائلي أو كمستفيدين من الإعانات. لا يمكن إبرام تأمين صحي خاص إلا في ظل ظروف معينة.

التأمين الصحي القانوني يُعد جزءًا مهمًا من التأمين الاجتماعي. حيث يساعد التأمين الصحي في الحفاظ على صحة المؤمن عليهم أو علاجها أو تحسينها. ولهذا الغرض، تقوم شركات التأمين الصحي بإبرام عقود مع مقدمي الخدمات - على سبيل المثال مع رابطة أطباء التأمين الصحي القانوني، أو مع المستشفيات، أو شركات الأدوية، أو متاجر المستلزمات الطبية. 

يعمل التأمين الصحي القانوني وفقًا لمبدأ التضامن. يعني ذلك: المبلغ الواجب على كل فرد دفعه للحصول على التأمين يعتمد على دخله. يتلقى جميع المؤمن عليهم نفس الخدمات الطبية - بغض النظر عن قيمة المبلغ الذي يدفعه كل فرد.

يتم أيضًا التأمين على من يعانون من أمراض مزمنة أو إعاقات في نظام التأمين الصحي القانوني ولا يتعين عليهم دفع مبالغ أعلى.

وتُتاح إعانات التأمين الصحي القانوني "GKV" وفقًا لمبدأ المساهمات العينية. حيث يحصل المريض على الخدمات الطبية دون الحاجة إلى دفع أي شيء في الموقع. وباستخدام بطاقة الصحة، يمكن إثبات أن الشخص مؤمن عليه عند حضور موعد الطبيب. وعندئذ، تدفع شركة التأمين الصحي أجر الطبيب. ومع ذلك، تنطبق مبالغ إضافية نظير بعض الخدمات.

يتم التأمين على معظم الموظفين من خلال التأمين الصحي القانوني بموجب عملهم. ولا ينطبق ذلك إلا عند تجاوز حد أجر الوظائف الصغيرة: في حالة الوظائف الصغيرة، لا يتم التأمين على الشخص من خلال الوظيفة، ولكن بحسب الوضع الشخصي، مثلًا من خلال مكتب العمل أو في إطار التأمين العائلي عن طريق الوالدين أو الزوج.
 
بالإضافة إلى الموظفين، فإن ما يُسمى بالأشخاص ممن يحتاجون إلى المساعدة مشمولين أيضًا في التأمين الصحي القانوني. ويشمل ذلك، مثلًا، الطلاب وذوي الإعاقات ومتلقي إعانات البطالة والمتقاعدين. 

وفي ظل ظروف معينة، يتم التأمين على الأزواج والأطفال مجانًا في التأمين الصحي القانوني. ويُشار إلى ذلك أيضًا بالتأمين العائلي. ومع ذلك، لن يكون ذلك متاحًا إلا إذا كان دخل المؤمن عليه ضئيلًا أو ليس لديه دخل خاص به. 

يمكن العثور على معلومات حول حدود الدخل الخاص بالتأمين العائلي على الموقع الإلكتروني لرابطة صناديق التأمين البديلة.

الأطفال عمومًا مشمولون في التأمين العائلي حتى بلوغهم سن 18 عامًا. ومع ذلك، إذا بدأ الشخص تدريبًا مهنيًا مدفوع الأجر، فسينتهي التأمين العائلي الخاص به. وقد يستمر التأمين العائلي حتى سن 23 عامًا إذا كان دخل الشخص منخفضًا أو لم يكن لديه دخل خاص. تنطبق حدود الدخل أيضًا على الأطفال. عند ارتياد المدرسة أو الجامعة، قد يستمر التأمين العائلي حتى سن 25 عامًا. 

إذا كانت هناك إعاقة تجعل من المستحيل إعالة الشخص لنفسه لفترة طويلة، فيمكن البقاء في تغطية التأمين العائلي دون حد للعمر. ومع ذلك، فإن الشرط الأساسي هو وجود إعاقة بالفعل في الوقت الذي يكون التأمين العائلي فيه قائمًا.

ويمكنك معرفة المزيد حول خيارات التأمين في إحدى شركات التأمين الصحي القانوني على الموقع الإلكتروني لوزارة الصحة الاتحادية (BMG).

هل يمكن اختيار شركة التأمين الصحي القانوني بحرية؟

لكل عضو الحرية في اختيار شركة التأمين الصحي القانوني. ويمكن أيضًا التبديل إلى شركة تأمين صحي قانوني أخرى - ولكن عادةً لا يكون ذلك متاحًا إلا بعد انتهاء فترة التزام معينة. بمجرد انضمامك إلى شركة التأمين الصحي، ستكون ملزمًا بالتأمين معها لمدة 12 شهرًا على الأقل. 

ويجب على أي شخص يفكر في تغيير شركة التأمين الصحي أن يقارن بحرص بين شركات التأمين الصحي لمعرفة الشركة التي تناسب احتياجاته. 

ومبلغ المساهمة العام هو نفسه لجميع شركات التأمين الصحي. ومع ذلك، فإن المساهمات الإضافية لشركات التأمين الصحي الفردية قد تختلف بشكل كبير عن بعضها البعض. كما تختلف شركات التأمين الصحي من حيث التعريفات الاختيارية والخدمات والعروض الإضافية. وتشمل هذه الخدمات، مثلًا، خدمة حجز المواعيد أو الخطوط الساخنة المتاحة على مدار 24 ساعة أو برامج النقاط الإضافية. 

تعرّف في مقالنا على معلومات حول تغيير شركات التأمين الصحي، ومتى يوصى بتغيير الشركة وما الإجراءات الشكلية والمواعيد النهائية اللازم مراعاتها.

يتم تمويل التأمين الصحي القانوني (GKV) إلى حد كبير من خلال اشتراكات التأمين التي يدفعها الأعضاء. وبالإضافة إلى ذلك، هناك دعم حكومي من عائدات الضرائب. 
في عام 2024، ينطبق معدل مساهمة عام يبلغ 14.6 بالمائة من إجمالي الدخل لأعضاء التأمين الصحي القانوني. ويتحمل الموظفون نصف مبلغ الاشتراك هذا. أما النصف الآخر يتحمله صاحب العمل. 

ويجب دفع مبالغ الاشتراك إلى شركة التأمين الصحي المختارة، ومن هناك يتم تحويلها في البداية إلى صندوق التأمين الصحي المركزي. ويتم دفع اشتراكات مقدمي خدمات التأمين الاجتماعي الآخرين بالإضافة إلى الدعم الحكومي في هذا الصندوق. يشمل مقدمو خدمات التأمين الاجتماعي الآخرون تأمين التقاعد القانوني والتأمين القانوني ضد الحوادث. بعد ذلك، تُتاح الأموال من صندوق الصحة لشركات التأمين الصحي.

ويعتمد مقدار المبلغ الذي تحصل عليه كل شركة تأمين صحي من صندوق الصحة على عوامل مختلفة. إذا كان هناك عدد كبير من كبار السن والمرضى المؤمن عليهم لدى شركة تأمين صحي، فإن شركة التأمين هذه تحصل على مبالغ أعلى لتمويل مصروفاتها. ويتلقى الصندوق الذي يضم العديد من الأعضاء الشباب والأصحاء مبالغ أقل من صندوق الصحة. ويُشار إلى عملية التوزيع هذه بموازنة هيكل المخاطر.

إذا لم تتمكن شركة التأمين الصحي من تمويل مصروفاتها من الأموال المخصصة من صندوق الصحة، فيجب عليها تغطية المتطلبات المالية الأعلى بفرض مبالغ مساهمة إضافية.

بالنسبة للخدمات التي تقدمها شركة التأمين الصحي، يمكن التفرقة بين الخدمات الإلزامية والخدمات الإضافية. ويجب أن تستوفي خدمات التأمين الصحي الإلزامية معايير معينة: يحق لجميع الأشخاص ممن لديهم تأمين صحي قانوني الحصول على العلاج وفقًا لأحدث المعارف الطبية المُطبقة عمومًا. وفي الوقت نفسه، ينص قانون الشؤون الاجتماعية (SGB V) على ضرورة توفير العلاج بسعر اقتصادي. لذلك لا ينبغي إنفاق أموال أكثر من القدر الضروري.

وفي هذا الصدد، تحدد اللجنة الاتحادية المشتركة (G-BA) الخدمات الطبية التي ستغطي شركات التأمين الصحي القانوني مصروفاتها. ويشمل ذلك نفقات علاج الأمراض، بما في ذلك الفحوصات والأدوية والعلاجات والمساعدات اللازمة.

بالإضافة إلى ذلك، تغطي شركات التأمين الصحي، مثلًا، الخدمات الوقائية والكشف المبكر ورعاية المتابعة وكذلك إعادة التأهيل الطبي وتدابير الرعاية والإعانات المرضية. تدفع شركات التأمين الصحي أيضًا نفقات الرعاية الطبية المتعلقة بالحمل والولادة. هذه الخدمات الإلزامية متساوية في جميع شركات التأمين الصحي.

كما تقدم شركات التأمين الصحي القانوني لأعضائها ما يسمى بالتعريفات الاختيارية. وهذه العروض تتيح للأعضاء الحصول على خدمات إضافية في حالات معينة بما يناسب احتياجاتهم الفردية.

لماذا يمكن لشركات التأمين الصحي تقديم خدمات إضافية؟

لا يوجد فارق بين شركات التأمين الصحي القانوني عندما يتعلق الأمر بالخدمات الإلزامية. ويمكن لشركات التأمين الصحي تقديم خدمات إضافية متنوعة لتتمكن من موائمة خدماتها مع احتياجات أعضائها والتميز عن شركات التأمين الأخرى. 

ويشمل ذلك ما يسمى بالخدمات المُدرجة في اللائحة. ويحصل جميع أعضاء شركة التأمين الصحي على هذه الخدمات. ومن أمثلة الخدمات المُدرجة في اللائحة العلاوات الخاصة بالدورات الصحية. تقدم بعض شركات التأمين الصحي دورات خاصة بها حول موضوعات، مثل التغذية أو التمارين الحركية أو الإدمان. وقد تغطي شركات التأمين الصحي الأخرى جزءًا من المصروفات في حالة حضور دورات صحية لدى مقدمي خدمات آخرين. 

ويمكن لشركات التأمين الصحي أيضًا تقديم تعريفات اختيارية إضافية. ويرتبط ذلك بالظروف – مثلًا، بالمشاركة في برامج علاجية معينة. وفي المقابل، يحصل المؤمن عليه إما على مكافأة نقدية أو يسترد المبالغ المدفوعة أو لا يتعين عليه دفع أي مبالغ إضافية.

توجد تعريفات اختيارية يتم من خلالها استرداد جزء من اشتراكات التأمين الصحي إذا لم تستخدم أي خدمات طبية لمدة عام كامل. ولا يشمل ذلك الفحوصات الوقائية أو الخدمات الطبية للأطفال والشباب. 

يمكنك معرفة المزيد عن التعريفات الاختيارية المختلفة على الموقع الإلكتروني لوزارة الصحة الاتحادية (BMG).

يمكن للموظفين الحصول على تأمين صحي خاص إذا تجاوز دخلهم مبلغًا معينًا. ويسمى ذلك المبلغ أيضًا حد الراتب السنوي أو حد التأمين الإلزامي. ويتم تعديل مقدار هذا المبلغ سنويًا. ويمكن لأي شخص يتجاوز دخله هذا الحد أن يحصل أيضًا على تأمين قانوني اختياري.

القاعدة العامة هي:

• يمكن للعاملين لحسابهم الخاص وأصحاب المهن الحرة الاختيار بين التأمين الصحي القانوني والتأمين الصحي الخاص، بغض النظر عن الدخل. 
• ويمكن للموظفين الحكوميين أيضًا الاختيار بين التأمين القانوني والخاص. 

وتوفر وزارة الصحة الاتحادية (BMG) المعلومات حول الحد الأقصى السنوي للدخل حاليًا على موقعها الإلكتروني.

كيف يعمل التأمين الصحي الخاص؟

يعتمد مقدار اشتراكات التأمين الصحي الخاص على 

• العمر،
• الحالة الصحية وكذلك
• الخدمات التي يمكن الانتفاع منها.

عادةً ما يدفع كبار السن ومن يعانون من أمراض سابقة مبالغ أكثر من نظرائهم الأصغر سنًا والأصحاء. ولا يتم التأمين على أفراد الأسرة مجانًا، بل يجب دفع اشتراكات التأمين الخاصة بهم. 

وبخلاف التأمين الصحي القانوني، عادة ما تُدفع مصروفات العلاج والأدوية في شركات التأمين الخاص أولًا ولا يتم استردادها إلا في وقتٍ لاحق. وبالتالي، فإن المؤمن عليه يدفع المبالغ مقدمًا. ويسمى ذلك مبدأ استرداد المصروفات.

هل يمكنني الانتقال من التأمين الصحي الخاص إلى التأمين الصحي القانوني؟

لا يمكن التبديل بين أنظمة التأمين الصحي الخاص والقانوني إلا عند توافر ظروف معينة. يمكن التبديل إذا تغيرت ظروف الحياة بطريقة تؤدي إلى تغيير حالة التأمين الإلزامي. وعندئذٍ لم يعد التأمين إلزاميًا أو أن التأمين الإلزامي أصبح ساريًا مرةً أخرى. 

بشكل أساسي، يجب أن يحظى جميع من يعيشون في ألمانيا بتأمين صحي. ومع ذلك، يفترض المكتب الاتحادي للإحصاء أن حوالي 61000 شخص لم يكن لديهم تأمين صحي في عام 2019. وتشير التقديرات إلى أن عدد الحالات غير المبلغ عنها أعلى من ذلك بكثير.

تنتمي نسبة كبيرة من غير المؤمن عليهم إلى مجموعة العاملين لحسابهم الخاص وأصحاب المهن الحرة. حيث يجب عليهم طلب التأمين الصحي بشكل مستقل. ويُعد هذا الظرف ومبالغ التأمين المرتفعة الواجب سدادها بشكلٍ مستقل سببًا شائعًا لعدم الاشتراك في التأمين الصحي إذا لم يكن الشخص مؤمنًا عليه بشكل إلزامي بموجب التأمين الصحي القانوني. حتى من ليس لديهم عنوان دائم، لا يكون لديهم في كثير من الأحيان تأمين صحي.
على الرغم من الإلزام بالحصول على تأمين صحي، فإن عدم وجود تأمين ليس جريمة جنائية. ومع ذلك، ففي حالة المرض، يخاطر الشخص بأن تتدهور الرعاية الطبية المقدمة وأن يتكبد ديونًا كبيرة.  

كيف يمكن لمن ليس لديهم تأمين صحي العودة إلى التأمين؟

القاعدة العامة هي: من كان مؤمنًا عليه قانونًا فيما مضى يعود إلى التأمين الصحي القانوني. ويجب أيضًا على من كان مؤمنًا عليه بشكل خاص العودة إلى التأمين الصحي الخاص (PKV). وإذا لم يكن لديهم تأمين قانوني أو خاص بعد، فيمكنهم الاتصال بأي شركة تأمين صحي قانوني لمناقشة كيفية إبرام تأمين. 

إذا لم يكن لدى الشخص تأمين صحي، فلا يزال يتعين عليه دفع الاشتراكات - حتى لو لم يستخدم الخدمات الطبية مطلقًا أثناء فترة عدم وجود تأمين صحي. ويجب دفع هذه الاشتراكات المستحقة عند العودة إلى التأمين حتى يتمكن من الانتفاع من جميع خدمات التأمين الصحي مجددًا. وتهدف بعض اللوائح الخاصة إلى ضمان قدرة المؤمن عليه ممن لديه متأخرات في اشتراكات التأمين على سداد ديونه. وفي بعض الحالات، مثلًا، يجب دفع أجزاء من الاشتراكات فحسب أو يمكن دفعها على أقساط.

يمكنك العثور على المزيد من المعلومات حول الاشتراكات المستحقة عند العودة إلى التأمين الصحي على الموقع الإلكتروني لمراكز حماية المستهلكين.

تقدم غرف المقاصة المشورة لمن ليس لديهم تأمين صحي حول كيفية العودة إلى التأمين الصحي. وتوفر هيئة المساواة في المعاملة التابعة للاتحاد الأوروبي قائمة ببيانات الاتصال الخاصة بغرف المقاصة في ألمانيا. 

يمكنك الحصول على المشورة حول التأمين الصحي من هذه الجهات:

يمكنك الحصول على المشورة لدى مراكز حماية المستهلكين والجمعية الاتحادية لمستشاري التأمين ج.م.

كما قامت وزارة الصحة الاتحادية (BMG) بتجميع معلومات شاملة عن نظام التأمين الصحي القانوني والخاص والاشتراكات والتعريفات وكذلك الخدمات والتحويل الرقمي لنظام الرعاية الصحية في كتيب صادر عنها. 

كما تقدم وزارة الصحة الاتحادية (BMG) دليلًا إلكترونيًا حول موضوع "التأمين الصحي". 

يمكن أيضًا الحصول على معلومات حول التأمين الصحي عبر هاتف المواطنين. ويمكنك التواصل مع الخط الساخن للمواطنين على الرقم 01 - 66 60 340 / 030 من الاثنين إلى الأربعاء من الساعة 8 صباحًا إلى الساعة 16، ويوم الخميس من الساعة 8 صباحًا إلى الساعة 18 ويوم الجمعة من الساعة 8 صباحًا إلى الساعة 12.