Медицинское страхование: защита в случае болезни

Будь то разрыв крестообразной связки, аппендицит, психическое или хроническое заболевание — лечение может оказаться дорогостоящим. Затраты на лечение могут быстро превысить доходы и стоимость имущества больного человека. 

Медицинское страхование предназначено для финансовой защиты людей в случае болезни. В основе лежит принцип разделения рисков: чтобы защитить себя от риска в случае заболевания, все участники регулярно платят взносы. Если кто-то заболеет, понесенные расходы покрываются за счет собранных взносов всех участников. В этом случае медицинское страхование покрывает, например, расходы на лечение и необходимые по медицинским показаниям вспомогательные средства.

Все люди, живущие в Германии, должны иметь медицинскую страховку. Существует два основных варианта медицинского страхования: 

• государственное медицинское страхование (GKV);
• частное медицинское страхование (PKV).

Почти 90 % населения Германии охвачено системой государственного медицинского страхования: в качестве работника, пенсионера, посредством семейного страхования или в качестве получателя пособия. Частное медицинское страхование возможно только при определенных условиях.

Государственное медицинское страхование является важной частью социального страхования. Медицинское страхование помогает сохранить, восстановить или улучшить здоровье застрахованного. С этой целью больничные кассы заключают договоры с поставщиками услуг, например с Kassenärztliche Vereinigungen (Ассоциация врачей больничных касс), с больницами, фармацевтическими компаниями или магазинами медицинских товаров. 

Государственное медицинское страхование работает по принципу солидарности. Это означает, что размер платы за страховку зависит исключительно от собственного дохода. Все застрахованные лица получают медицинские услуги в одинаковом объеме, независимо от размера их взносов.

Люди с хроническими заболеваниями или инвалидностью также охвачены системой GKV и не должны платить более высокие взносы.

Услуги в рамках GKV предоставляются по принципу натуральной выгоды. Пациенты получают медицинские услуги без необходимости оплачивать их на месте. С помощью медицинского полиса вы можете подтвердить на приеме у врача, что вы застрахованы. В этом случае врачу платит больничная касса. Однако за некоторые услуги взимается доплата.

Большинство работников защищены государственным медицинским страхованием на период своей трудовой деятельности. Однако это применимо только при уровне зарплаты выше минимального. При минимальной занятости страхуют не по месту работы, а в зависимости от личной ситуации, например, через центр занятости или через родителей или супруга в рамках семейного страхования.
 
Помимо работников, государственным медицинским страхованием охвачены также так называемые нуждающиеся в защите люди. К ним относятся, например, студенты, люди с ограниченными возможностями, получатели пособий по безработице и пенсионеры. 

При определенных условиях супруги и дети совместно страхуются в рамках GKV бесплатно. В таком случае также говорят о семейном страховании. Однако это возможно только в том случае, если у совместно застрахованного лица собственный доход небольшой или вообще отсутствует. 

Информацию о лимитах доходов при семейном страховании можно найти на сайте Verband der Ersatzkassen (Союз альтернативных больничных касс).

Дети, как правило, страхуются в рамках семейного страхования до достижения ими 18-летнего возраста. Однако, если у них начинается оплачиваемое профессиональное обучение, семейное страхование прекращается. Семейное страхование может продолжаться до 23 лет, если собственный доход мал или отсутствует. Ограничения по доходам также распространяются на детей. Для школьников и учащихся семейное страхование возможно даже до 25 лет. 

При наличии инвалидности, которая не позволяет обеспечивать себя в долгосрочной перспективе, можно оставаться застрахованным в рамках семейного страхования без ограничения по возрасту. Однако обязательным условием является, чтобы в момент оформления семейного страхования инвалидность уже существовала.

Подробную информацию о вариантах страхования в рамках GKV можно узнать на сайте Bundesministerium für Gesundheit (BMG, Федеральное министерство здравоохранения).

Можно ли свободно выбирать государственную больничную кассу?

Каждый участник может свободно выбирать государственную больничную кассу. Также есть возможность сменить государственную больничную кассу, но обычно только после истечения определенного периода действия обязательств. После того, как вы присоединились к больничной кассе, вы связаны с ней не менее 12 месяцев. 

Любой, кто рассматривает возможность смены больничной кассы, должен тщательно сравнить, какая больничная касса больше всего соответствует его потребностям. 

Общая ставка взносов одинакова для всех больничных касс. Однако дополнительные взносы отдельных больничных касс могут существенно отличаться друг от друга. Больничные кассы также различаются дополнительными тарифами, услугами и дополнительными предложениями. К ним относятся, например, служба предварительной записи, круглосуточные горячие линии или бонусные программы. 

Узнайте в нашей статье о смене больничной кассы, когда ее целесообразно менять, какие формальности и сроки необходимо соблюдать.

Государственное медицинское страхование (GKV) в основном финансируется за счет страховых взносов участников. Кроме того, существует государственная субсидия за счет налоговых поступлений. 
В 2024 году к участникам GKV будет применяться общая ставка взносов в размере 14,6 % от валового дохода. Работники платят половину этого взноса. Вторую половину оплачивает работодатель. 

Взносы должны быть уплачены выбранной больничной кассе, а оттуда они первоначально передаются в центральный фонд здравоохранения. Кроме того, в этот фонд поступают взносы других организаций социального страхования, а также государственные субсидии. Другие организации социального страхования включают, например государственное пенсионное страхование и государственное страхование от несчастных случаев. Деньги из фонда здравоохранения затем передаются больничным кассам.

Сколько получает каждая больничная касса из фонда здравоохранения, зависит от различных факторов. Например, если в одной больничной кассе застраховано большое количество пожилых и больных людей, она получит более высокие взносы для финансирования своих расходов. Больничная касса, в которой много молодых и здоровых участников, получает соответственно меньшие взносы из фонда здравоохранения. Этот процесс распределения называется выравниванием структуры риска.

Если больничная касса не может финансировать свои расходы за счет средств, выделенных из фонда здравоохранения, она должна покрыть более высокие финансовые потребности за счет дополнительных взносов.

Говоря об услугах, предоставляемых больничной кассой, следует различать обязательные услуги и дополнительные. Обязательные услуги больничных касс должны соответствовать определенным критериям. Все люди, имеющие государственную медицинскую страховку, имеют право на лечение в соответствии с общепринятым уровнем медицинских знаний. В то же время Кодекс социального страхования V (SGB V) предусматривает, что лечение должно проводиться экономически выгодно. Поэтому не следует тратить больше денег, чем необходимо.

В рамках этого Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA, Всеобщий федеральный комитет) определяет, расходы на какие медицинские услуги будут покрывать государственные больничные кассы. К ним относятся расходы на лечение заболеваний, включая необходимые обследования, лекарства, лечебные и вспомогательные средства.

Кроме того, больничные кассы покрывают, например, услуги по профилактике, раннему выявлению и последующему уходу, а также медицинскую реабилитацию, мероприятия по уходу и пособие по болезни. Медицинские страховые компании также оплачивают медицинскую помощь, связанную с беременностью и родами. Эти обязательные услуги одинаковы у всех больничных касс.

Государственные больничные кассы также предлагают своим участникам так называемые избирательные тарифы. Эти предложения позволяют участникам в определенных случаях получать дополнительные услуги в соответствии с их индивидуальными потребностями.

Почему больничные кассы могут предлагать дополнительные услуги?

В отношении обязательных услуг между государственными больничными кассами нет никакой разницы. Чтобы больничные кассы могли адаптироваться к потребностям своих участников и выделиться среди других больничных касс, они могут предлагать различные дополнительные услуги. 

К ним относятся так называемые уставные услуги. Эти услуги получают все участники больничной кассы. Примером уставных услуг являются субсидии на оздоровительные курсы. Некоторые больничные кассы предлагают собственные курсы по таким темам, как питание, физические упражнения или зависимость. Другие больничные кассы могут покрыть часть расходов на прохождение оздоровительных курсов у других поставщиков. 

Больничные кассы также могут предлагать дополнительные избирательные тарифы. Они связаны с условиями, например с участием в определенных программах лечения. Взамен застрахованные либо получают денежный бонус, либо возвращают себе страховые взносы, либо не должны производить никаких дополнительных платежей.

Например, существуют избирательные тарифы, при которых часть взносов в больничную кассу возвращается, если вы в течение года не пользовались никакими медицинскими услугами. Сюда не входят профилактические осмотры и медицинские услуги для детей и подростков. 

Подробную информацию о различных избирательных тарифах можно найти на сайте Bundesministerium für Gesundheit (BMG), Федеральное министерство здравоохранения).

Работники могут оформить частное медицинское страхование, если их доход превышает определенный уровень. Этот лимит еще называют годовым лимитом заработной платы или лимитом обязательного страхования. Размер лимита корректируется ежегодно. Любой, кто превысит этот лимит, также может добровольно оформить государственное страхование.

Общее правило:

• самозанятые и фрилансеры могут выбирать между государственным и частным медицинским страхованием независимо от дохода; 
• государственные служащие также могут выбирать между государственным и частным страхованием. 

Bundesministerium für Gesundheit (BMG, Федеральное министерство здравоохранения) предоставляет информацию о текущем годовом лимите заработной платы на своем сайте в интернете.

Как работает частное медицинское страхование?

Размер взносов на частное медицинское страхование зависит: 

• от возраста;
• от состояния здоровья;
• от услуг, которые можно получить.

Пожилые люди и люди с перенесенными заболеваниями обычно платят больше, чем молодые и здоровые. Нет бесплатного страхования для членов семьи: они должны самостоятельно платить страховые взносы. 

В отличие от государственного медицинского страхования, в частных страховых компаниях расходы на лечение и лекарства обычно сначала оплачиваются самостоятельно и только потом возмещаются. То есть страхователь платит заранее. Это называется принципом возмещения затрат.

Могу ли я перейти с частного медицинского страхования на государственное?

Поменять медицинское страхование между частной и государственной системами возможно только при определенных обстоятельствах. Например, смена возможна, если жизненные обстоятельства изменятся таким образом, что изменится статус страховой обязанности. Тогда может случиться так, что страхование больше не потребуется или снова будет применяться государственное страхование. 

Согласно закону, все люди, живущие в Германии, должны иметь медицинскую страховку. Тем не менее, Statistisches Bundesamt (Федеральное статистическое управление) предполагает, что в 2019 году около 61 000 человек не имели медицинской страховки. По оценкам, число незарегистрированных случаев значительно выше.

Большая часть незастрахованных людей относится к группе самозанятых и фрилансеров. Они должны оформлять медицинскую страховку самостоятельно. Это обстоятельство, а также более высокие страховые взносы, которые придется платить самостоятельно, являются распространенной причиной отказа от медицинского страхования, если человек не застрахован в рамках GKV. Также люди, не имеющие постоянного адреса, часто не имеют медицинской страховки.
Несмотря на обязанность иметь медицинскую страховку, ее отсутствие не является уголовным преступлением. Однако в случае болезни есть риск плохого медицинского обслуживания и больших долгов.  

Как люди, не имеющие медицинской страховки, могут снова получить страховку?

Общее правило: застрахованные ранее в рамках государственного страхования возвращаются в GKV. Те, кто ранее имел частную страховку, также должны вернуться к частному медицинскому страхованию (PKV). Если еще не было государственной или частной страховки, можно связаться с любой государственной больничной кассой, чтобы обсудить дальнейшие действия. 

При отсутствии медицинской страховки все равно придется платить взносы, даже если человек никогда не пользовался медицинскими услугами, пока не имел медицинской страховки. Эти невыплаченные взносы должны быть выплачены по возвращении, чтобы иметь возможность снова воспользоваться всеми услугами по медицинскому страхованию. Специальные правила призваны гарантировать, что застрахованные лица, имеющие задолженность по страховым взносам, смогут погасить свои долги. В некоторых случаях взносы необходимо платить, например, только частично или возможна оплата в рассрочку.

Дополнительную информацию о взносах, подлежащих уплате при возвращении в медицинское страхование, можно найти на сайте Verbraucherzentrale (Общество защиты прав потребителей).

Информационные центры предлагают людям, у которых нет медицинской страховки, советы о том, как ее вернуть. Список контактных данных информационных центров в Германии предоставляет EU-Gleichbehandlungsstelle по запросу. 

Консультацию по медицинскому страхованию можно получить в следующих местах.

Можно получить консультацию в Verbraucherzentrale (Общество защиты прав потребителей) и Bundesverband der Versicherungsberater e.V. (Федеральная ассоциация страховых консультантов).

Исчерпывающую информацию о системе государственного и частного медицинского страхования, взносах, тарифах, а также услугах и цифровизации системы здравоохранения собрало в брошюре Bundesministerium für Gesundheit (BMG, Федеральное министерство здравоохранения). 

Bundesministerium für Gesundheit (BMG, Федеральное министерство здравоохранения) также предлагает онлайн-руководство по теме «Медицинское страхование». 

Информацию о медицинском страховании можно получить по телефону горячей линии для граждан. Звонить на горячую линию для граждан по телефону 030 / 340 60 66 – 01 можно с понедельника по среду с 8:00 до 16:00, в четверг с 8:00 до 18:00 и в пятницу с 8:00 до 12:00.