Krankenversicherung: Absicherung im Krankheitsfall

Ob Kreuzbandriss, Blinddarmentzündung, psychische oder chronische Erkrankung – eine medizinische Behandlung kann teuer werden. Die Behandlungskosten können schnell das Einkommen und Vermögen des erkrankten Menschen übersteigen. 

Eine Krankenversicherung ist dafür da, Menschen im Krankheitsfall finanziell abzusichern. Dahinter steht das Grundprinzip der Risikoteilung: Um sich gegen das Risiko eines Krankheitsfalls abzusichern, zahlen alle Mitglieder regelmäßig Beiträge ein. Wenn jemand krank wird, werden die anfallenden Kosten durch die gesammelten Beiträge aller Mitglieder gedeckt. Die Krankenversicherung bezahlt dann zum Beispiel die Behandlungskosten und medizinisch notwendige Hilfsmittel.

Alle Menschen mit Wohnsitz in Deutschland müssen krankenversichert sein. Grundsätzlich gibt es dabei zwei Möglichkeiten der Krankenversicherung: 

• Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)
• Private Krankenversicherung (PKV)

Fast 90 Prozent der Bevölkerung sind in Deutschland über das System der gesetzlichen Krankenversicherung abgesichert – als Arbeitnehmerin oder Arbeitnehmer, Rentnerin oder Rentner, über eine Familienversicherung oder als Leistungsbezieherin oder Leistungsbezieher. Eine private Krankenversicherung abzuschließen ist nur unter bestimmten Voraussetzungen möglich.

Die gesetzliche Krankenversicherung ist ein wichtiger Bestandteil der Sozialversicherung. Die Krankenversicherung trägt dazu bei, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder zu verbessern. Hierfür schließen die Krankenkassen Verträge mit den Leistungserbringern ab – beispielsweise mit der Kassenärztlichen Vereinigung, mit Krankenhäusern, Pharmaunternehmen oder Sanitätshäusern. 

Die gesetzliche Krankenversicherung funktioniert nach dem Solidaritätsprinzip. Das bedeutet: Wie viel man für die Versicherung bezahlen muss, richtet sich ausschließlich nach dem eigenen Einkommen. Medizinische Leistungen erhalten alle Versicherten in gleichem Umfang – unabhängig von ihrer Beitragshöhe.

Auch Menschen mit chronischen Erkrankungen oder Behinderungen sind über das GKV-System abgesichert und müssen keine höheren Beiträge zahlen.

Die Leistungen der GKV werden nach dem Sachleistungsprinzip erbracht. Die Patientin oder der Patient bekommt medizinische Leistungen, ohne dafür vor Ort etwas bezahlen zu müssen. Mit der Gesundheitskarte weist man bei einem Arzttermin nach, dass man versichert ist. Die Bezahlung der Ärztin oder des Arztes erfolgt dann durch die Krankenkasse. Für bestimmte Leistungen fallen jedoch Zuzahlungen an.

Die meisten Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer sind über ihre Berufstätigkeit in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert. Das gilt allerdings nur oberhalb der Minijob-Verdienstgrenze: In einem Minijob ist man nicht über die Berufstätigkeit krankenversichert, sondern je nach persönlicher Situation zum Beispiel über das Jobcenter oder im Rahmen einer Familienversicherung über die Eltern beziehungsweise Ehegatten.
 
Neben Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern sind auch sogenannte schutzbedürftige Personen über die gesetzliche Krankenversicherung abgesichert. Dazu zählen zum Beispiel Studierende, Menschen mit Behinderung, Bezieherinnen und Bezieher von Arbeitslosengeld sowie Rentnerinnen und Rentner. 

Unter bestimmten Voraussetzungen sind Ehepartner und Kinder kostenlos in der GKV mitversichert. Man spricht hierbei auch von einer Familienversicherung. Diese ist allerdings nur dann möglich, wenn die mitversicherte Person kein oder nur ein geringes eigenes Einkommen hat. 

Informationen zu den Einkommensgrenzen für eine Familienversicherung erhalten Sie auf der Internetseite des Verbandes der Ersatzkassen.

Kinder sind in der Regel bis zur Vollendung des 18. Lebensjahrs familienversichert. Beginnen sie eine vergütete Berufsausbildung, endet die Familienversicherung jedoch. Die Familienversicherung kann bis zum 23. Lebensjahr fortgeführt werden, wenn kein oder nur ein geringes eigenes Einkommen besteht. Für Kinder gelten hierbei ebenfalls die Einkommensgrenzen. Bei Schulbesuch oder Studium ist eine Familienversicherung sogar bis zum vollendeten 25. Lebensjahr möglich. 

Besteht eine Behinderung, durch die eine selbstständige Versorgung dauerhaft nicht möglich ist, kann man ohne Altersgrenze in der Familienversicherung bleiben. Voraussetzung ist allerdings, dass die Behinderung bereits zu einem Zeitpunkt vorlag, in dem eine Familienversicherung bestanden hat.

Mehr über die Möglichkeiten der Versicherung in der GKV erfahren Sie auf der Internetseite des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG).

Kann man die gesetzliche Krankenkasse frei wählen?

Die Wahl der gesetzlichen Krankenkasse ist jedem Mitglied freigestellt. Auch ein Wechsel zu einer anderen gesetzlichen Krankenkasse ist möglich – allerdings in der Regel erst nach Ablauf einer gewissen Bindungsfrist. Wenn man einer Krankenkasse beigetreten ist, ist man für mindestens 12 Monate an diese gebunden. 

Wer in Erwägung zieht, die Krankenkasse zu wechseln, sollte genau vergleichen, welche Krankenkasse am ehesten den eigenen Bedürfnissen entspricht. 

Der allgemeine Beitragssatz ist für alle Krankenkassen gleich. Die Zusatzbeiträge der einzelnen Krankenkassen können sich jedoch deutlich voneinander unterscheiden. Die Krankenkassen unterscheiden sich außerdem bei den Wahltarifen, Serviceleistungen und Zusatzangeboten. Dazu gehören beispielsweise ein Terminvereinbarungsservice, 24-Stunden-Hotlines oder Bonusprogramme. 

Erfahren Sie in unserem Artikel zum Krankenkassenwechsel, wann sich ein Wechsel anbietet und welche Formalien und Fristen Sie beachten müssen.

Finanziert wird die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) zu einem Großteil über die Versicherungsbeiträge der Mitglieder. Hinzu kommt noch ein Zuschuss des Staates aus Steuermitteln. 
Im Jahr 2024 gilt für Mitglieder der GKV ein allgemeiner Beitragssatz von 14,6 Prozent des Bruttoeinkommens. Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer tragen die Hälfte dieses Beitrages. Die andere Hälfte trägt die Arbeitgeberin oder der Arbeitgeber. 

Die Beiträge sind zwar an die gewählte Krankenkasse zu zahlen, werden aber von dort zunächst an einen zentralen Gesundheitsfonds weitergeleitet. Außerdem werden in diesen Fonds die Beiträge der anderen Sozialversicherungsträger sowie der staatliche Zuschuss eingezahlt. Zu den anderen Sozialversicherungsträgern gehören zum Beispiel die gesetzliche Rentenversicherung und die gesetzliche Unfallversicherung. Den Krankenkassen werden dann Gelder aus dem Gesundheitsfonds zur Verfügung gestellt.

Wieviel jede Krankenkasse aus dem Gesundheitsfonds bekommt, hängt dabei von verschiedenen Faktoren ab. Sind bei einer Krankenkasse beispielsweise sehr viele alte und kranke Menschen versichert, erhält diese Kasse höhere Beiträge zur Finanzierung ihrer Ausgaben. Eine Kasse mit vielen jungen und gesunden Mitgliedern erhält entsprechend geringere Beiträge aus dem Gesundheitsfonds. Dieses Verteilungsverfahren wird als Risikostrukturausgleich bezeichnet.

Kann die Krankenkasse ihre Ausgaben nicht durch die zugewiesenen Gelder aus dem Gesundheitsfonds finanzieren, muss sie den höhren Finanzbedarf durch Zusatzbeiträge decken.

Bei den Leistungen einer Krankenkasse kann man zwischen Pflichtleistungen und Zusatzleistungen unterscheiden. Die Pflichtleistungen der Krankenkassen müssen bestimmte Kriterien erfüllen: Alle gesetzlich Versicherten haben einen Anspruch auf eine Behandlung nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse. Gleichzeitig ist im Fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) vorgeschrieben, dass die Behandlungen wirtschaftlich erbracht werden müssen. Es soll also nicht mehr Geld ausgegeben werden, als notwendig ist.

Innerhalb dieses Rahmens legt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) fest, für welche medizinischen Leistungen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten übernehmen. Dazu zählen die Kosten einer Behandlung von Erkrankungen einschließlich der erforderlichen Untersuchungen, Medikamente, Heilmittel und Hilfsmittel.

Außerdem kommen die Krankenkassen zum Beispiel für Leistungen der Vorsorge, Früherkennung und Nachsorge sowie für medizinische Rehabilitation, Pflegemaßnahmen und Krankengeld auf. Die Krankenkassen zahlen auch für die medizinische Betreuung rund um eine Schwangerschaft und Geburt. Diese Pflichtleistungen sind bei allen Krankenkassen gleich.

Die gesetzlichen Krankenkassen bieten ihren Mitgliedern zudem sogenannte Wahltarife an. Diese Angebote ermöglichen den Mitgliedern, passend zu ihren individuellen Bedürfnissen, in bestimmten Fällen weitere Leistungen zu erhalten.

Wozu können Krankenkassen Zusatzleistungen anbieten?

Bezüglich der Pflichtleistungen gibt es keinen Unterschied zwischen den gesetzlichen Krankenkassen. Damit sich die Krankenkassen an die Bedürfnisse ihrer Mitglieder anpassen und sich von anderen Kassen abheben können, können sie verschiedene Zusatzleistungen anbieten. 

Dazu gehören sogenannte Satzungsleistungen. Diese Leistungen bekommen alle Mitglieder einer Krankenkasse. Ein Bespiel für eine Satzungsleistung sind Zuschüsse zu Gesundheitskursen. Manche Kassen bieten eigene Kurse zu Themen wie Ernährung, Bewegung oder Sucht an. Andere Krankenkassen übernehmen unter Umständen einen Teil der Kosten, wenn man Gesundheitskurse bei anderen Anbietern belegt. 

Die Krankenkassen können zudem zusätzliche Wahltarife anbieten. Diese sind an Bedingungen geknüpft – zum Beispiel an die Teilnahme an bestimmten Behandlungsprogrammen. Die Versicherten erhalten im Gegenzug entweder eine Geldprämie, Beitragsrückzahlungen oder müssen keine Zuzahlungen leisten.

Es gibt zum Beispiel Wahltarife, bei denen ein Teil der Krankenkassen-Beiträge zurückerstattet wird, wenn man ein Jahr lang keine medizinischen Leistungen in Anspruch genommen hat. Dabei zählen Vorsorgeuntersuchungen sowie kinder- und jugendärztliche Leistungen nicht dazu. 

Mehr zu den verschiedenen Wahltarifen erfahren Sie auf der Internetseite des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG).

Privat krankenversichern können sich Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, wenn ihr Einkommen eine bestimmte Grenze übersteigt. Diese Grenze wird auch Jahresarbeitsentgeltgrenze oder Versicherungspflichtgrenze genannt. Die Höhe der Grenze wird jährlich angepasst. Wer diese Grenze überschreitet, kann sich aber auch freiwillig gesetzlich versichern.

Generell gilt:

• Selbstständige und freiberuflich Tätige können unabhängig vom Einkommen zwischen einer gesetzlichen Krankenkasse und einer privaten Krankenversicherung wählen. 
• Auch Beamte können zwischen gesetzlicher und privater Versicherung wählen. 

Über die aktuelle Jahresarbeitsentgeltgrenze informiert das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) auf seiner Internetseite.

Wie funktioniert die private Krankenversicherung?

Die Höhe der Beiträge für eine private Krankenversicherung richtet sich 

• nach dem Alter,
• nach dem Gesundheitszustand und
• nach den Leistungen, die in Anspruch genommen werden können.

Ältere und Menschen mit Vorerkrankungen zahlen in der Regel mehr als jüngere und gesunde Menschen. Familienangehörige sind nicht kostenlos mitversichert, sondern müssen eigene Versicherungsbeiträge bezahlen. 

Anders als bei der gesetzlichen Krankenversicherung werden bei privaten Versicherungen die Kosten für Behandlungen und Arzneimittel in der Regel zunächst selbst bezahlt und erst im Nachhinein erstattet. Die Versicherten treten also in Vorleistung. Das nennt sich Kostenerstattungsprinzip.

Kann ich von der privaten Krankenversicherung in die gesetzliche Krankenversicherung wechseln?

Zwischen den Systemen der privaten und gesetzlichen Krankenversicherung zu wechseln, ist nur unter bestimmten Umständen möglich. Beispielsweise ist ein Wechsel möglich, wenn sich die Lebensumstände so verändern, dass sich der Status der Versicherungspflicht ändert. Dann kann es sein, dass keine Versicherungspflicht mehr besteht oder dass wieder die Pflichtversicherung gilt. 

Grundsätzlich sollten alle Menschen mit Wohnsitz in Deutschland krankenversichert sein. Dennoch geht das Statistische Bundesamt davon aus, dass im Jahr 2019 rund 61.000 Menschen nicht krankenversichert waren. Die Dunkelziffer wird deutlich höher geschätzt.

Ein großer Anteil der nicht versicherten Personen gehört zur Gruppe der Selbstständigen und Freiberufler. Sie müssen sich eigenständig um eine Krankenversicherung bemühen. Dieser Umstand und die allein zu tragenden, höheren Versicherungsbeiträge sind ein häufiger Grund, auf eine Krankenversicherung zu verzichten, wenn man nicht in der GKV pflichtversichert ist. Auch Menschen ohne festen Wohnsitz sind oft nicht krankenversichert.
Trotz der Krankenversicherungspflicht ist es nicht strafbar, nicht versichert zu sein. Jedoch riskiert man im Krankheitsfall eine schlechtere medizinische Versorgung und hohe Schulden.  

Wie können Menschen ohne Krankenversicherung in die Versicherung zurückkehren?

Generell gilt: Ehemals gesetzlich Versicherte kehren in die GKV zurück. Diejenigen, die ehemals privat versichert waren, müssen auch zurück in die private Krankenversicherung (PKV). Wer bisher weder gesetzlich noch privat versichert war, kann sich an jede gesetzliche Krankenkasse wenden, um das weitere Vorgehen zu besprechen. 

Ist man nicht krankenversichert, fallen trotzdem Beiträge an – auch wenn man in der Zeit ohne Krankenversicherung nie medizinische Leistungen in Anspruch genommen hat. Diese ausstehenden Beiträge müssen mit der Rückkehr beglichen werden, um wieder alle Leistungen der Krankenversicherung in Anspruch nehmen zu können. Besondere Regelungen sollen dafür sorgen, dass Versicherte mit Beitragsrückständen ihre Schulden abbezahlen können. In manchen Fällen müssen die Beiträge zum Beispiel nur teilweise nachgezahlt werden oder es ist eine Ratenzahlung möglich.

Mehr Informationen zu fälligen Beiträgen bei der Rückkehr in die Krankenversicherung finden Sie auf der Website der Verbraucherzentralen.

Clearingstellen bieten für nicht krankenversicherte Menschen Beratung an, wie eine Rückkehr in die Krankenversicherung gelingen kann. Eine Liste mit den Kontaktdaten von Clearingstellen in Deutschland stellt die EU-Gleichbehandlungsstelle zur Verfügung. 

Bei diesen Stellen können Sie sich zum Thema Krankenversicherung beraten lassen:

Beratung bekommen Sie bei den Verbraucherzentralen und beim Bundesverband der Versicherungsberater e.V..

Umfassende Informationen zum System der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung, zu Beiträgen, Tarifen sowie zu Leistungen und zur Digitalisierung des Gesundheitswesens hat das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) in einer Broschüre zusammengestellt. 

Außerdem bietet das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) einen Online-Ratgeber zum Thema „Krankenversicherung“ an. 

Über das Bürgertelefon erhält man ebenfalls Informationen zur Krankenversicherung. Sie erreichen das Bürgertelefon unter der Nummer 030 / 340 60 66 – 01 montags bis mittwochs von 8 bis 16 Uhr, donnerstags von 8 bis 18 Uhr und freitags von 8 bis 12 Uhr.