الإعانة المرضية: القيمة، والمدة، والحساب

إذا كنت مريضًا وغير قادر على العمل، فسيواصل رب العمل دفع راتبك لمدة تصل إلى ستة أسابيع. ويسمى ذلك مواصلة دفع الراتب أو استمرار دفع الأجر. كقاعدة عامة، يجب تقديم شهادة مرضية (شهادة عدم القدرة على العمل أو اختصارًا AU) إلى رب العمل بعد اليوم الثالث من المرض - وبحسب المنصوص عليه في عقد العمل أو لوائح الشركة، قد يلزم تقديم الشهادة في وقتٍ مُبكر عن ذلك. ومع ذلك، فيجب إبلاغ رب العمل على الفور في حالة التغيب عن العمل. وإلا فقد يُصدر إليك تحذيرًا.

تتلقى شركة التأمين الصحي البيانات الخاصة بعدم القدرة على العمل رقمياً من عيادة الطبيب مباشرةً. إذا لم يكن ذلك متاحًا لأسباب تقنية، فيجب على المرضى إرسال النسخة المطبوعة إلى شركة التأمين الصحي.

إذا بقي المريض في إجازة مرضية بعد ستة أسابيع، فسيتم تفعيل لائحة الإعانة المرضية وتتدخل شركة التأمين الصحي في الإجراءات. ويسري ذلك على الأقل

• للموظفين ممن لديهم تأمين صحي قانوني
• للمتدربين
• للعاملين لحسابهم الخاص والمؤمن عليهم بشكلٍ اختياري ممن قدموا إقرارًا اختياريًا حول ذلك أو أبرموا تعاقدًا للحصول على تعريفة اختيارية
• لمن يتلقون إعانة البطالة 1 (ALG I).

يجب على المؤمن عليهم في شركة تأمين صحي خاص إبرام عقد تأمين في هذه الحالة.

بصفتك موظفًا لديه تأمين صحي قانوني، إذا كنت في إجازة مرضية لأكثر من ستة أسابيع بسبب نفس المرض، فستتلقى إعانة مرضية من شركة التأمين الصحي الخاصة بك. أي شخص يبدأ العمل لدى رب عمل جديد ولا يتلقى أي مدفوعات مستمرة للأجور خلال الأسابيع الأربعة الأولى بسبب المرض، يحصل على الإعانة المرضية بدءًا من اليوم الأول للإجازة المرضية. إذا استمرت عدم القدرة على العمل لأكثر من الأسابيع الأربعة الأولى من العمل، فسيواصل رب العمل دفع الراتب اعتبارًا من اليوم التاسع والعشرين. الإعانة المرضية متاحة أيضًا في حالة العلاجات الطويلة للمرضى المقيمين، مثلاً في المستشفيات أو في مرفق إعادة التأهيل، إذا دفعت شركة التأمين الصحي مصروفات إعادة التأهيل.

الشروط الأخرى للإعانة المرضية تشمل:

• أن يخضع العمل للتأمين الاجتماعي الإلزامي. وهذا يعني أن الراتب يتجاوز الحد الأدنى لراتب الوظيفة الصغيرة ويجب دفع مبالغ التأمين الصحي وتأمين الرعاية والتأمين ضد البطالة وتأمين التقاعد.
• أن يمتد عقد العمل المُبرم لعشرة أسابيع على الأقل.

يمكن لمن يتلقون إعانة البطالة 1 (ALG I) أيضًا التقدم بطلب للحصول على الإعانة المرضية. لا يتلقى الموظفون في الوظائف الصغيرة والطلاب وأفراد الأسرة والعاملون لحسابهم الخاص إعانة مرضية. ومع ذلك، فيمكن للعاملين لحسابهم الخاص بشكلٍ رئيسي الحصول على إعانة مرضية في حالة التأمين على أنفسهم لدى شركة تأمين صحي قانوني. ولكي ينطبق ذلك، يجب عليهم تقديم إقرار اختياري أو إبرام عقد من أجل الحصول على تعريفة اختيارية.

يجب على المؤمَّن عليهم في شركات التأمين الصحي الخاص أيضًا إبرام تأمين بدل المرض بشكلٍ خاص حتى يتم التأمين عليهم في حالة الأمراض التي يستغرق علاجها وقتًا طويلاً. حيث إنهم لا يتلقون إعانة مرضية قانونية ولا يتم صرف الإعانة المرضية تلقائيًا في التأمين الصحي الخاص (PKV).

يمكنك العثور على المزيد من المعلومات حول تأمين بدل المرض الخاص على موقع الويب "المريض المؤمن عليه بشكلٍ خاص" التابع لجمعية التأمين الصحي الخاص.

إذا كان هناك طفل مريض: الإعانة المرضية للأطفال

من لديهم تأمين صحي قانوني يمكنهم التقدم بطلب للحصول على الإعانة المرضية في حالة مرض طفلهم - ويشار إلى ذلك بالعامية أيضًا بمصطلح الإعانة المرضية للأطفال. وتمنح هذه الإعانة في حالة مرض الأطفال الأقل من 12 عامًا ممن يحتاجون إلى الرعاية، وبالتالي لا يستطيع الوالدان الذهاب إلى العمل. لا يمكن التقدم بطلب للحصول على هذه الإعانة إلا إذا لم يواصل رب العمل دفع الراتب في هذه الحالة.

حيث يتوفر استحقاق لعدد يصل إلى 10 أيام بحدٍ أقصى في السنة لتلقي الإعانة المرضية للأطفال لكل طفل لديه تأمين صحي قانوني. بالنسبة للآباء ممن يُربون طفلًا منفردين، يصل هذا الحد إلى 20 يومًا. لا يُسمح بالحصول على إجازة لأكثر من 25 يوم عمل إجمالاً للعام. بالنسبة للوالدين ممن يُربين طفلًا منفرديْن، فيبلغ الحد الأقصى 50 يوم عمل. هناك استحقاق لتلقي الإعانة المرضية في حالة مرض الطفل، إذا كان الطفل المريض والوالد الذي يعتني بالطفل مؤمن عليهم قيد التأمين الصحي القانوني.

للتقدم بطلب للحصول على الإعانة المرضية للأطفال من شركة التأمين الصحي، يجب تقديم شهادة طبية بدءًا من اليوم الأول. حيث تفيد هذه الشهادة أن الطفل المريض يحتاج إلى رعاية.

توجد المزيد من المعلومات حول الإعانة المرضية للأطفال والإجازة من العمل على بوابة الإنترنت kindergesundheit-info.de التابعة إلى المركز الفيدرالي للتثقيف الصحي (BZgA).

يعتمد مبلغ الإعانة المرضية على مقدار الدخل المنتظم. حيث يبلغ 70 بالمائة من الدخل الإجمالي الخاضع للتأمين الاجتماعي، ولكن بما لا يزيد عن 90 بالمائة من صافي الدخل. بموجب هذه القاعدة، لا يمكن أن تتجاوز الإعانة المرضية المبلغ الصافي للراتب العادي. كما يتم تضمين المدفوعات الإضافية، مثل منحة عيد الميلاد أو بدل العطلات في الحساب. لا يتم تضمين مكونات الدخل غير المشمولة في مبلغ المساهمة، مثل علاوات العمل الليلي أو علاوة عطلة نهاية الأسبوع.

يتم دفع الإعانة المرضية عن كل يوم تقويمي يكون فيه الموظف في إجازة مرضية. وفي الشهر التقويمي الكامل، يتم الدفع دائمًا نظير 30 يومًا. يتم خصم مساهمات معاش التقاعد والبطالة وتأمين الرعاية من الإعانة المرضية.

بالمقارنة مع الراتب العادي، قد تكون الإعانة المرضية أقل بكثير. إذا كان الشخص مريضًا لفترة أطول، فقد يجد نفسه في ضائقة مالية. من يريد الحصول على غطاء تأميني في هذه الحالة، فيمكنه النظر في الحصول على تأمين بدل المرض بشكلٍ خاص. ومع ذلك، فيمكن التأمين فقط على فرق صافي الدخل. وهذا يعني أن الإعانة المرضية وبدل المرض سويًا لا يمكن أن يتجاوزا صافي الدخل المفقود.

بالنسبة للمؤمن عليهم بشكل خاص، يعتمد مبلغ بدل المرض على شروط العقد الفردي، إلا أنه يتم تحديده وفقًا للدخل.

مدة دفع الإعانة المرضية

من لديهم تأمين صحي قانوني يحصلون على الإعانة المرضية لمدة أقصاها 78 أسبوعًا في غضون ثلاث سنوات بسبب نفس المرض. ولا يهم في ذلك الصدد ما إذا كانت عدم القدرة على العمل تحدث بشكل مستمر أو متقطع. يبدأ الحساب من اليوم الأول للإجازة المرضية. ويتم أيضًا احتساب الفترة التي يواصل خلالها رب العمل دفع الأجر. تدابير إعادة التأهيل تدخل أيضًا في الحساب. لا يتم تمديد الفترة أيضًا في حالة الإصابة بمرض آخر خلال نفس الفترة.

بعد الإعانة المرضية

عندما ينتهي الحق في الحصول على الإعانة المرضية بعد مضي 78 أسبوعًا إجمالًا، فيجب من الناحية المثالية أن تتعافي طوال الفترة اللازمة حتى يمكنك العودة إلى العمل. إذا كنت ترغب في العودة إلى العمل بشكلٍ تدريجي، فيمكنك القيام بذلك باستخدام نموذج هامبورغ: فعن طريق إعادة الاندماج التدريجي، ستقوم بزيادة ساعات العمل اليومية ببطء. خلال هذا الوقت، ستحصل على الإعانة المرضية. ولكن انتبه: سيتم احتساب هذا الوقت من فترة الاستحقاق البالغة 78 أسبوعًا.

إذا كنت لا تزال قيد الإجازة المرضية، فلديك خيار تلقي إعانة البطالة 1 (ALG I). وينطبق ذلك أيضًا إذا كانت علاقة العمل الحالية لا تزال قائمة. يمكن لأي شخص غير قادر على العمل بشكل دائم بعد انتهاء استحقاقه للإعانة المرضية التقدم بطلب للحصول على معاش العجز.

في هذه الحالات، يمكن أيضًا طلب المشورة من تأمين التقاعد القانوني. يمكن لأعضاء المنظمات الاجتماعية، مثل VdK أو SoVD الاتصال بمراكز المشورة في الجمعيات.

يُبلغ الطبيب شركة التأمين الصحي بالبيانات الخاصة بعدم قدرتك على العمل رقميًا. وإذا حصلت على شهادة عدم القدرة على العمل من شركة التأمين الصحي في صيغةٍ ورقية، فقم بإرسالها إلى شركة التأمين الصحي - ويفضل أن يكون ذلك دون تأخير. بدءًا من 1 يناير 2023، لن يتم تطبيق الالتزام بتقديم شهادة عدم القدرة على العمل إلى رب العمل. حيث تُرسل العيادات شهادة عدم القدرة على العمل إلى شركة التأمين الصحي ويحصل رب العمل على البيانات من شركة التأمين الصحي مباشرةً. حتى ذلك الحين، سيكون عليك تقديم شهادة عدم القدرة على العمل إلى رب العمل بنفسك. في حالة إعادة التأهيل أو العلاج بالمستشفى، يتم إصدار ما يسمى بشهادة الإقامة في المستشفى بدلاً من شهادة عدم القدرة على العمل.

لحساب الإعانة المرضية، تحتاج شركة التأمين الصحي إلى إثبات على تلقي الراتب. لهذا السبب، يُبلغ رب العمل شركة التأمين الصحي في بيان الأجر، من بين أمور أخرى، بمدة مواصلة دفع الأجر للموظف الخاص به. وبدءًا من اليوم التالي، يدفع التأمين الصحي الإعانة المرضية. لا يجب عليك تقديم طلب للحصول على الإعانة المرضية. إذا طلبت شركة التأمين الصحي أي معلومات إضافية، فستقوم بالاتصال بك. إذا طُلب منك ملء استمارات أو ذكر معلومات أخرى تتعلق بتلقي الإعانة المرضية، فيجب عليك القيام بذلك إلى الحد الذي تكون فيه المعلومات مهمة لدفع الإعانة المرضية. حيث إن من لديهم تأمين صحي قانوني وتقدموا بطلب للحصول على الإعانة المرضية أو حصلوا عليها ملزمون بالتعاون.

في حالة انتهاء صلاحية شهادة عدم القدرة على العمل، يجب عليك زيارة عيادة الطبيب مرة أخرى في يوم العمل التالي على أبعد تقدير. على سبيل المثال، إذا انتهت الإجازة المرضية يوم الجمعة، فيجب أن تحصل على شهادة أخرى لعدم القدرة على العمل في يوم الاثنين.

بالإضافة إلى ذلك، يجدر مراعاة النقاط التالية:

• يجب أن تحتوي الشهادة اللاحقة على نفس التشخيص الوارد في الشهادة الأولى.
• يجب أن تستلم شركة التأمين الصحي شهادة عدم القدرة على العمل في غضون أسبوع واحد من بدء عدم القدرة على العمل المذكورة في الشهادة. ويحدث ذلك تلقائيًا إذا قامت العيادة بنقل التقرير رقميًا.

لا يُسمح لأي شخص في إجازة مرضية أن يفعل أي شيء يعرض تعافيه للخطر: لا يُسمح لشخص يعاني من آلام الظهر أن يجدد المنزل. ولكن، يُسمح بالانطلاق في نزهة على الأقدام أو زيارة الحمامات الحرارية. ويكمن قضاء الإجازات في دول الاتحاد الأوروبي الأخرى أيضًا مع دفع الإعانة المرضية. وبخلاف العطلة التي يتم قضاؤها في ألمانيا، فيجب على شركة التأمين الصحي الموافقة على الطلب مقدمًا.

لا يمكن العمل أثناء تلقي الإعانة المرضية. وذلك لأن أي شخص يعمل يحق له أيضًا الحصول على أجره المعتاد - وليس إعانة مرضية.

التحقق من عدم القدرة على العمل

قد تقوم شركة التأمين الصحي بفحص عدم القدرة على العمل إذا كانت لديها شكوك حولها. وللقيام بذلك، ستقوم بتكليف قسم الخدمات الطبية (MD). حيث يقوم هذا القسم باستخدام المستندات الطبية - أحيانًا بعد الفحص البدني - لتقديم رأي صادر عن خبير. وقد يتوصل قسم الخدمة الطبية إلى نتيجة مختلفة عن تشخيص الطبيب المعالج. هذا يعني: حتى إذا كنت غير قادر على العمل بناءً على تقييم طبيبك، فيمكن للطبيب أن يعلن أنك قادر على العمل ويمكن لشركة التأمين الصحي التوقف عن دفع الإعانة المرضية.

في هذه الحالة، يمكنك تقديم طعن. لديك أيضًا الحق في الحصول على نسخة من هذا التقرير. بأي حال من الأحوال، يجب أن تواصل تقديم الشهادة المرضية. فهذه هي الطريقة الوحيدة التي يمكنك من خلالها تلقي الإعانة المرضية بأثر رجعي إذا لاقى طعنك قبولاً. بالإضافة إلى ذلك، يمكن لطبيبك أن يوضح لشركة التأمين الصحي سبب عدم قدرتك على العمل كتابيًا والتقدم بطلب للحصول على تقييم ثانٍ.

تقديم طلب لإعادة التأهيل

من الممكن أن يُفيد تقرير قسم الخدمة الطبية أن قدرتك على العمل تضررت بشكل كبير أو أصبحت أقل. وعندئذٍ، يمكن لشركة التأمين الصحي إلزامك بتقديم طلب لإعادة التأهيل الطبي أو "إعانة المشاركة" إلى شركة تأمين التقاعد. إذا لم تقم بذلك خلال المهلة المحددة البالغة عشرة أسابيع، فسيتم التوقف عن دفع الإعانة المرضية.

يقوم تأمين التقاعد بفحص الطلب. يعني ذلك: يُجرى تقييمٌ لمعرفة ما إذا كان يمكن تجنب حدوث انخفاض دائم في القدرة على العمل، ومن ثمّ الحصول على معاش التقاعد من خلال إعادة التأهيل. إذا كان الأمر كذلك، تتم الموافقة على طلب إعادة التأهيل. ومع ذلك، إذا توصل تأمين التقاعد إلى نتيجة تفيد بأنه لا يمكن توقع نجاح إعادة التأهيل الطبي، فيتم تقييم طلب إعادة التأهيل تلقائيًا باعتباره طلبًا للحصول على معاش العجز. وينطبق الأمر ذاته إذا لم يكن من المرجو أن تحقق إعادة التأهيل النجاح المنشود.

يمكنك الطعن على طلب شركة التأمين الصحي. إذا لم تكن متأكدًا مما يجب عليك فعله، فيمكنك طلب المشورة حول ذلك.

من الصعب أحيانًا فهم القواعد الخاصة بالإعانة المرضية.

في حالة وجود أمور قانونية غير واضحة أو أسئلة فردية أو مشاكل تتعلق بالإعانة المرضية، يسر خدمة المشورة المستقلة للمرضى (UPD) تقديم المساعدة، من بين أمور أخرى.

كما تقدم مراكز حماية المستهلكين أو غيرها من مراكز المشورة الخاصة بالقانون الاجتماعي المشورة بشأن هذه القضايا. فجميع هذه المؤسسات تعتبر جهات اتصال مناسبة في حالة رفض دفع الإعانة المرضية أو التوقف عن دفعها.

إذا كنت ترغب في ذلك، فيحق لك الحصول على المشورة والمساعدة الفردية لاستعادة قدرتك على العمل من شركة التأمين الصحي. يجب أن توافق على ذلك كتابيًا. لا يُسمح لشركات التأمين الصحي باستخدام المشورة للضغط على المؤمن عليهم غير القادرين على العمل، على سبيل المثال لحثهم على اتخاذ إجراءات معينة. لا يوجد إلزام لأي شخص بأن يطلب المشورة من شركة التأمين الصحي. لذلك، إذا كنت تشعر أن وضع المشورة غير مريح لك، يمكنك إلغاء موافقتك.