Рак печени

Рак печени — это злокачественная опухоль, возникающая в печени. В медицинской терминологии это заболевание называют первичным раком печени.  

Так называемая гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) составляет большую часть всех видов рака печени и берет свое начало из клеток печени. Первичные опухоли печени также включают опухоли печеночных желчных протоков (карциному внутрипеченочных желчных протоков) и более редкие виды рака печени, такие как саркома. Ежегодно в Германии раком печени заболевает примерно 9800 человек.  

Зачастую симптомы, указывающие на рак печени, сначала отсутствуют. Если жалобы и возникают, то они носят довольно общий характер. 

• Боль и распирание в верхней части живота 
• Общее снижение работоспособности 
• Потеря аппетита 
• Непреднамеренная потеря веса 

Обычно рак печени диагностируется уже на поздней стадии заболевания: тогда на опухоль в печени могут указывать желтушное окрашивание кожи и белков глаз (желтуха), сильное увеличение размеров печени (гепатомегалия) или скопление жидкости в брюшной полости (асцит).  

При раке внутрипеченочных желчных протоков симптомы также проявляются уже на поздней стадии. В дополнение к уже упомянутым симптомам также возможны темная моча, светлый кал и сильный кожный зуд.   

Общие симптомы, такие как отсутствие аппетита или снижение работоспособности, возникают не только при раке, но часто и при доброкачественных заболеваниях. Если эти симптомы сохраняются, рекомендуется обратиться к врачу. На начальном этапе семейные врачи общей практики могут определить, что вызывает симптомы, и, если потребуется, направить пациента к более узкому специалисту для дальнейшей диагностики.

Основным фактором риска развития гепатоцеллюлярной карциномы является хроническое поражение печени, так называемый цирроз печени. В Германии он чаще всего связан с гепатитом С в хронической форме или высоким потреблением алкоголя.

Другие важные факторы риска указаны ниже.

• Жировая болезнь печени: заболевание печени, вызванное перееданием и неправильным питанием
• Ожирение (адипозитас)
• Сахарный диабет
• Хронический гепатит ­B или C­
• Определенные наследственные метаболические заболевания
• Курение

Факторы риска карциномы внутрипеченочных желчных протоков в основном такие же, как и гепатоцеллюлярной карциномы. Существуют также дополнительные факторы риска, например хроническое воспаление желчных протоков, мешкообразные (кистозные) расширенные желчные протоки вне печени или камни в желчных протоках печени.

В целом эксперты рекомендуют вести здоровый образ жизни со сбалансированным питанием и достаточной физической активностью. Это может помочь предотвратить онкологию.

Специфическая профилактика рака печени состоит в отказе от алкоголя и в поддержании нормальной массы тела.

Другие профилактические меры указаны ниже.

• Вакцинация от гепатита B в соответствии с требованиями комиссии Ständige Impfkommission am Robert Koch-Institut (STIKO; Постоянная комиссия по вакцинации при Институте Роберта Коха) 
• Лечение пациентов с хроническими инфекциями, вызванными вирусом гепатита В или гепатита С
• Отказ от курения
• Употребление кофе при хронических заболеваниях печени
• Прием препарата метформин: он может снизить риск развития рака печени у людей с диабетом 2-го типа

Рак печени на ранних стадиях обычно не приводит к симптомам, указывающим на опухоль в печени. Поэтому государственной программы скрининга рака печени для здорового населения не существует.

Пациенты группы высокого риска

Некоторые люди подвержены повышенному риску развития рака печени. К ним относятся пациенты с циррозом печени или воспалением печени, вызванным хронической инфекцией гепатитом В или С, или жировым гепатозом. Некоторые редкие наследственные заболевания обмена веществ также повышают риск развития рака печени. Эксперты рекомендуют этим пациентам регулярно проходить УЗИ печени и при необходимости контролировать показатели крови. Определение стадии фиброза также может помочь лучше оценить риск развития рака печени у некоторых пациентов из группы высокого риска. Выраженность фиброза позволяет понять, насколько уже изменилась структура ткани печени.

Для диагностики рака печени врачи используют разные методы.

В качестве первоначальной диагностической процедуры применяется ультразвуковое исследование (сонография) брюшной полости. Для дальнейшего уточнения подозрительной структуры в печени врачи используют визуализирующие исследования. Для этого в вену пациента предварительно вводят контрастное вещество. После этого через определенные промежутки времени делаются снимки. Если рак печени присутствует, в большинстве случаев врачи могут распознать его на полученных послойных изображениях.

Наиболее важным методом контрастно усиленной визуализации для диагностики рака печени является магнитно-резонансная томография (МРТ). Другими возможными процедурами с использованием контрастных веществ являются компьютерная томография (КТ) и сонография (CEUS).

По первым снимкам не всегда можно поставить четкий диагноз, тогда дальнейшие действия зависят также от размера подозрительного участка.

Если методы визуализации не позволяют поставить четкий диагноз два раза подряд, врач берет из опухоли образец ткани (биопсия). Эта процедура выполняется снаружи через брюшную стенку под местной анестезией. Затем взятый образец ткани исследуют под микроскопом в лаборатории. Это позволяет подтвердить диагноз.

Биопсия особенно полезна, когда очаговые образования печени небольшие, или когда очаги обнаруживаются в печени без цирроза.

Иногда также полезны так называемые молекулярно-патологические исследования: они позволяют врачам определять свойства опухолевых клеток, что может помочь в дальнейшем планировании лечения.

Диагностика карциномы внутрипеченочных желчных протоков

Для диагностики карциномы внутрипеченочных желчных протоков применяются уже упомянутые методы. Ниже перечислены примеры дополнительных обследований, которые могут потребоваться.

• Трехмерное изображение желчных протоков с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) и контрастного вещества
• Эндоскопическая процедура для визуализации желчных и, возможно, панкреатических протоков — так называемая эндоскопическая ретроградная холангио(панкреато)графия, или ЭРХПГ.
• Так называемая чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ), при которой под контролем УЗИ производится пункция печеночных желчных протоков тонкой иглой и введение в них контрастного вещества для визуализации.
• Зеркальное исследование брюшной полости (лапароскопия) и забор образцов тканей

Если неясно, является ли опухоль печени или желчных протоков первичной или это метастазы в печени, также может потребоваться зеркальное исследование желудка и кишечника (эндоскопия). Эндоскопия позволит исключить первичную опухоль, которая берет свое начало из этих органов.

Подробная информация о процедуре и возможных рисках визуализирующих и хирургических методов при диагностике рака содержится на веб-сайте Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum (Информационная служба по раку Немецкого центра исследования рака).

Какое лечение подходит при карциноме печени, зависит от стадии заболевания. Для определения стадии врачи используют критерии специальной системы: на профессиональном языке она называется Барселонской системой стадирования гепатоцеллюлярного рака (BCLC). Важные критерии этой системы перечислены ниже.

• Количество и размер опухолей в печени
• Распространение и локализация опухоли: опухоль ограничена печенью, местно-прогрессирующая или есть метастазы?
• Состояние здоровья пациента: есть ли хроническое заболевание печени (цирроз печени) и насколько оно серьезное?
• Работа печени пациента

Если пациенты с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) в дополнение страдают хронической инфекцией, вызванной вирусом гепатита В или С, специалисты рекомендуют лечить также и ее.

Гепатоцеллюлярная карцинома: если излечение возможно

Излечение возможно на ранних стадиях заболевания, если врачам удастся полностью удалить рак печени. Возможными вариантами являются хирургическое удаление части печени или ее трансплантация.

Если врачи не могут удалить опухоль печени хирургическим путем на момент постановки диагноза или расположение опухоли неблагоприятно, они могут использовать различные методы для ее локального уничтожения с помощью тепла.

Время, пока найдется подходящая печень для трансплантации, зачастую приходится компенсировать другими методами лечения. Их называют связующей терапией, или бриджинг-терапией (термин заимствован из английского).

Иногда перед операцией пациент получает дополнительное лечение, призванное уменьшить размер опухоли. Профильный термин для этого — снижение стадии опухоли.

В качестве альтернативы хирургическому вмешательству, особенно при неблагоприятном расположении опухоли, врачи могут применять различные методы ее локального разрушения. В частности, используются тепловые процедуры, такие как радиочастотная абляция (РЧА) и микроволновая абляция (МВА).

Гепатоцеллюлярная карцинома: если излечение уже невозможно

Если излечение уже невозможно, применяются методы лечения, позволяющие облегчить симптомы. Специалисты называют это паллиативной терапией. Такие методы лечения могут замедлить рост опухоли и повысить качество жизни пациента.

Если рак печени находится на стадии между начальной и поздней, возможны менее инвазивные методы лечения. К ним относятся, например, лучевая терапия «изнутри» или химиотерапия, проводимая только в области печени. Эти процедуры воздействуют непосредственно на опухоль. Они не способны вылечить онкологию, но могут замедлить рост опухоли. Обязательными условиями являются хорошее общее состояние пациента, хорошая работа печени и отсутствие метастазов.

Заболевание уже в запущенной стадии, распространилось на окружающие ткани или на другие органы? Тогда более целесообразным будет системное лечение, воздействующее на весь организм. Для системного лечения врачи используют, например, иммунотерапию ингибиторами иммунных контрольных точек или таргетную терапию. При этом также возможно сочетание нескольких препаратов.

• Таргетная терапия воздействует на биологические свойства опухолевых клеток, которые важны для прогрессирования рака.
• Иммунотерапия стимулирует определенные иммунные клетки организма для непосредственной борьбы с раковыми клетками.

Каждые 6–12 недель врачи проводят визуализирующее исследование, чтобы проверить, работает ли лечение и реагирует ли опухоль на лекарство.

На последних стадиях заболевания и при наличии жалоб пациенты получают поддерживающее лечение. Целью этой поддерживающей терапии является облегчение вызванных опухолью симптомов и повышение качества жизни пациентов. Поэтому принимаемые меры основаны на жалобах пациента.

Карцинома внутрипеченочных желчных протоков в печени

На ранних стадиях врачи хирургическим путем удаляют опухоли желчных протоков в печени вместе с частями печени. Какую часть печени удалит хирург, зависит от пораженных сосудов и желчных протоков. Как правило, удаляются и соседние лимфатические узлы. Специалисты не рекомендуют проводить трансплантацию печени вне исследований.

После операции может следовать поддерживающая терапия. Она призвана снизить риск рецидива. Врачи предпочитают использовать для этого химиотерапию. Специалисты называют этот этап лечения адъювантной терапией. В качестве альтернативы хирургическому вмешательству пациенты могут прибегнуть к методам локального лечения. Например, это может быть разрушение опухоли с помощью тепла.

Если заболевание уже на поздней стадии, лечение проводится с учетом общего состояния пациента. Целью этой паллиативной терапии является не излечение, а сдерживание заболевания и поддержание качества жизни.

• В случае запущенной или метастатической опухоли можно рассмотреть медикаментозное лечение. В большинстве случаев для этого используется химиотерапия.
• Для облегчения симптомов пациент также может получать местное лечение, разрушающее опухоль.
• В зависимости от конкретной ситуации, также может быть рассмотрена таргетная терапия.
• Поддерживающее лечение может облегчить тяжелые симптомы.

Гепатоцеллюлярная карцинома или карцинома желчных протоков: что делать, если опухоль вернется?

Если после успешного лечения опухоль снова растет, врачи говорят о рецидиве. Если опухоль ограничена печенью, возможна повторная операция. В противном случае можно прибегнуть к методам локального лечения.

Что необходимо учитывать, если речь идет об операции? Как работают химиотерапия и таргетная терапия и какие у них побочные эффекты? Подробная дополнительная информация представлена на веб-сайте Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum (Информационная служба по раку Немецкого центра исследования рака).

Медицинская реабилитация после лечения онкологии призвана помочь пациентам наилучшим образом справиться с последствиями заболевания и лечения. Поэтому программа медицинской реабилитации ориентирована на личную историю болезни и имеющиеся ограничения. 

В программу медицинской реабилитации после лечения рака печени могут входить указанные ниже меры. 

• Психологическая помощь 
• Консультации по вопросам питания 
• Профессиональная и социальная реинтеграция 

На веб-сайте Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum (Информационная служба по раку Немецкого центра исследования рака) можно найти адреса онкологических консультационных центров, психотерапевтов-психоонкологов, принимающих амбулаторно. Помимо этого, на нем представлен перечь контактов по социально-правовым вопросам. 

Последующее наблюдение помогает своевременно выявить рецидив и последствия терапии и при необходимости перейти к лечению.  

После полного удаления опухоли пациенты проходят регулярные обследования: сначала через короткие промежутки времени, затем реже. Последующее наблюдение может продолжаться в течение 5 лет.  

Если онкологическое заболевание неизлечимо, регулярные последующие осмотры помогают своевременно выявить и устранить неприятные симптомы. Например, врач может прописать лекарства от тошноты, рвоты и усталости (истощения). 

При лечении рака печени тесно сотрудничают врачи разных специальностей. Больницы, обладающие большим опытом лечения пациентов с раком печени, могут подтвердить это соответствующим сертификатом. Сообщество Deutsche Krebsgesellschaft (Немецкое онкологическое общество) регулярно проверяет соответствие организаций определенным профессиональным требованиям.  

Адреса сертифицированных онкологических центров по лечению рака печени представлены на сайте OncoMAP.

Кроме того, Deutsche Gesellschaft für Viszeralchirurgie (DGAV; Немецкое общество общей и висцеральной хирургии) ведет список сертифицированных центров по лечению хирургических заболеваний печени, соотнесенный со стандартами качества хирургической клиники/отделения.

У вас остались вопросы о том, как справляться с болезнью в повседневной жизни, и о дополнительных вариантах поддержки? Информацию об этом можно найти на веб-сайте Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum (Информационная служба по раку Немецкого центра исследования рака).

По любым вопросам, касающимся рака печени, вы также можете обратиться к специалистам службы Krebsinformationsdienst (Информационная служба по раку) по бесплатному телефону 0800-420 30 40 или по электронной почте krebsinformationsdienst@dkfz.de.