Pflegeleistungen beantragen

Pflegebedürftig kann jeder werden: Im Alter fällt es vielen Menschen zunehmend schwer, sich allein zu versorgen. Aber auch bei Kindern, Jugendlichen und Menschen mitten im Berufsleben können beispielsweise Unfälle, Behinderungen oder chronische Krankheiten dazu führen, dass sie auf pflegerische Unterstützung angewiesen sind.

Damit pflegebedürftige Personen gut versorgt werden, können sie finanzielle Unterstützung der Pflegeversicherung beantragen. Diese werden Pflegeleistungen genannt. Es sind sowohl Sachleistungen als auch Geldleistungen möglich.

Einen Anspruch auf diese Leistungen haben Versicherte aber nur dann, wenn sie lange genug in der Sozialen Pflegeversicherung versichert sind. Diese sogenannte Vorversicherungszeit beträgt mindestens 2 Jahre innerhalb der letzten 10 Jahre, bevor der Antrag gestellt wird. Außerdem muss eine „Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung” vorliegen.

Wer zum ersten Mal einen Antrag auf Pflegeleistungen stellt, beantragt somit zunächst eine Prüfung, ob solch eine Pflegebedürftigkeit besteht. Wichtiger Bestandteil dieser Prüfung ist ein Gutachten durch den Medizinischen Dienst oder einen Sachverständigen. Diese Pflegebegutachtung findet in der Regel bei der antragstellenden Person zu Hause statt. Auch wenn eine Höherstufung des Pflegegrads beantragt wird, wird dies durch eine Pflegebegutachtung geprüft.

Mit dem Antrag hat man Anspruch auf eine qualifizierte Pflegeberatung. Es ist ratsam, diese Unterstützung zu nutzen. Die Pflegeberatung hilft unter anderem dabei, den Antrag auszufüllen und bei der Vorbereitung für die Pflegebegutachtung. Sie unterstützt auch bei der Auswahl der Leistungen und Hilfen, die für die eigene Situation notwendig sind.

Der Antrag auf Pflegeleistungen kann formlos gestellt werden. Das heißt, es ist ausreichend, einen Satz wie „Hiermit beantrage ich Leistungen der Pflegeversicherung“ Ihrer Pflegekasse oder Ihrer private Pflegeversicherung schriftlich oder mündlich mitzuteilen.

Den Antrag können Sie per Post, Telefon, Fax oder E-Mail stellen. Wenn Sie den Antrag telefonisch stellen, haben Sie keinen Beleg über den Zeitpunkt der Antragstellung. Es ist ratsam, stattdessen den Antrag persönlich in einem Kundenzentrum vorbeizubringen oder mündlich vorzutragen und dort quittieren zu lassen. Wenn Sie den Antrag schriftlich stellen, können Sie sich absichern, indem Sie den Antrag per Einschreiben und Rückschein an die Pflegekasse senden.

Stellen Sie den Antrag so früh wie möglich. Der Zeitpunkt der Antragstellung ist entscheidend, weil ab dann Leistungen zur Verfügung gestellt werden. Rückwirkend, also für eine Zeit vor dem Antrag, werden keine Leistungen gezahlt.

Gesetzlich Versicherte erreichen die Pflegekasse über ihre Krankenkasse, da diese dort angegliedert ist. Privatversicherte stellen den Antrag bei ihrem privaten Pflegeversicherungsunternehmen.

Wenn die pflegebedürftige Person nicht in der Lage ist, den Antrag selbst zu stellen, können auch andere bevollmächtigt werden, ihn einzureichen. Der Nachweis über die Bevollmächtigung muss der Pflegekasse vorgelegt werden, sonst gilt der Antrag als nicht gestellt. Infrage kommen beispielsweise eine Kopie der Vollmacht oder der Betreuungsurkunde. 

Weitere Schritte

Anschließend sendet Ihnen die Pflegekasse beziehungsweise Pflegeversicherung folgende Unterlagen zu:

• ein Antragsformular
• einen Termin zur Pflegeberatung oder einen Beratungsgutschein

Im Antragsformular müssen Sie Angaben zu Ihrer Person machen und zu den Pflegeleistungen, die Sie in Anspruch nehmen möchten.

Die Verbraucherzentralen bieten ein Musterformular mit Erklärungen zu wesentlichen Begriffen und zeigen Schritt für Schritt, wie das Antragsformular auszufüllen ist.

Die Pflegebegutachtung ist verpflichtend, da dort festgestellt wird, ob Pflegeleistungen notwendig sind und, wenn ja, wie hoch diese sein müssen. Dafür beauftragt die Pflegekasse eine Gutachterin oder einen Gutachter, beispielsweise vom Medizinischen Dienst. Die private Pflegeversicherung beauftragt den Medizinischen Dienst der privaten Krankenversicherung – MEDICPROOF.

Die Gutachterin oder der Gutachter bietet Ihnen einen Termin an. Diesen können Sie verschieben, wenn Sie oder Ihre Pflegeperson verhindert sind, beispielsweise wegen anderweitiger Termine. Es ist ratsam, dies nur aus sehr wichtigen Gründen zu tun, da bei einer Verschiebung Ihrerseits die Pflegekasse nicht mehr an die gesetzlichen Begutachtungsfristen gebunden ist. Unter Umständen müssen Sie dann sehr lange auf einen neuen Termin warten. Lehnen Sie die Begutachtung ab, kann die Pflegekasse Ihren Antrag ablehnen.

Es ist ratsam, sich gründlich auf die Pflegebegutachtung vorzubereiten. Dies kann helfen, korrekt eingestuft zu werden. Auch hierbei kann die Pflegeberatung unterstützen.

Da Sie bereits im Antragsformular mitteilen müssen, welche Leistungen Sie in Anspruch nehmen möchten, ist es sinnvoll, sich frühzeitig zu Gedanken zu machen, wie die Pflege gestaltet werden soll.

Wichtige Fragen sind:

• Soll die Pflege zu Hause oder in einer stationären Einrichtung stattfinden?
• Sollen und können Angehörige die Pflege zu Hause längerfristig übernehmen? In welchem Umfang könnte die Hilfe eines ambulanten Pflege- oder Betreuungsdienstes erforderlich sein?
• Sollen besondere Bedürfnisse berücksichtigt werden, beispielsweise Religion, Weltanschauung, Kultur oder gleichgeschlechtliche Pflege?
• Ist wegen einer Erkrankung oder Behinderung spezielle Unterstützung notwendig, beispielsweise bei der Grundpflege oder beim Schulbesuch, bei der Ausbildung sowie im Job?
• Welche Leistungen und Angebote für pflegende Angehörige gibt es, um sie bei der Pflege zu unterstützten und zu entlasten?

Es ist meist sinnvoll, sich bei diesen Fragen von einer professionellen Pflegeberatung unterstützen zu lassen.

Qualifizierte Pflegeberatungen werden beispielsweise von Pflegestützpunkten, Pflegeberatungsstellen der Kommunen, Sozial- und Wohlfahrtsverbänden sowie von den Pflegekassen selbst angeboten.

Die Stiftung Zentrum Qualität in der Pflege stellt eine Datenbank mit Beratungsstellen in Ihrer Nähe bereit.

Sie hat außerdem eine Checkliste mit Kriterien entwickelt, woran Sie eine gute Pflegeberatung erkennen.

Privat Pflegeversicherte können sich an die compass private pflegeberatung GmbH wenden. Sie ist eine unabhängige Tochterfirma des Verbands der Privaten Krankenversicherung, die Sie im Auftrag Ihrer privaten Versicherung berät.

Gesetzlicher Anspruch

Wenn Sie einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen, haben Sie Anspruch auf eine kostenlose und qualifizierte Pflegeberatung. Die Pflegekassen sind verpflichtet, Ihnen innerhalb von zwei Wochen nach Antragstellung einen Termin für die Pflegeberatung anzubieten. Alternativ erhalten Sie einen Beratungsgutschein, den Sie in der Beratungsstelle Ihrer Wahl einlösen können.

Auch Angehörige und weitere Personen, etwa ehrenamtliche Pflegepersonen, haben einen Anspruch auf kostenlose und qualifizierte Beratung, sofern die pflegebedürftige Person zugestimmt hat.

Themen der Beratung

Pflegeberatungsstellen beraten Sie individuell, um Leistungen und Unterstützung möglichst optimal auf Ihre persönliche Situation anzupassen. Themen können beispielsweise sein:

• Leistungen der Pflege- und Krankenversicherung und anderer Sozialversicherungsträger: Welche kommen infrage und wie lassen sie sich miteinander kombinieren?
• Vorbereitung auf die Pflegebegutachtung: Wie läuft der Hausbesuch ab? Wie kann ich beitragen, damit alle Beeinträchtigungen richtig erfasst werden?
• Tipps zur Pflege bei bestimmten Erkrankungen: Was sind wichtige Vorkehrungen beispielsweise bei Demenz, Schlaganfallpatienten, Menschen mit körperlichen oder geistigen Behinderungen?
• Maßnahmen zu Hause: Welche Hilfsmittel, Anpassungen oder Umbauten können sinnvoll sein?
• Unterstützung von pflegenden Angehörigen: Worauf haben sie Anspruch? Wie können sie entlasten werden?

Die Pflegeberatung kann auf Wunsch auch zu Hause, in einer stationären Pflegeeinrichtung, im Krankenhaus, in einer Rehabilitationseinrichtung oder per Videotelefonie stattfinden.

Für die Bearbeitung des Antrags hat die Pflegekasse 25 Arbeitstage Zeit. Innerhalb dieser Frist finden die Pflegeberatung und die Pflegebegutachtung statt. Bis zum Ablauf der Frist erhalten Sie auch den Bescheid, ob eine Pflegebedürftigkeit festgestellt wurde und in welchen Pflegegrad Sie eingestuft wurden.

Unter bestimmten Voraussetzungen gelten auch kürzere Fristen:

Nur 5 Arbeitstage Zeit ab Antragstellung hat die Pflegekasse, wenn man im Krankhaus oder in einer Reha-Einrichtung ist und

• eine Begutachtung dort notwendig ist, damit man weiterversorgt werden kann
• oder die (zukünftige) Pflegeperson beim Arbeitgeber Pflegezeit angekündigt oder Familienpflegezeit vereinbart hat.

In einigen Fällen hat die Pflegekasse ab Eingang des Antrags 10 Arbeitstage Zeit, um einen Antrag zu bearbeiten. Das gilt, wenn man ohne eine palliative Versorgung zu Hause lebt und die (zukünftige) Pflegeperson beim Arbeitgeber Pflegezeit angekündigt oder Familienpflegezeit vereinbart hat.

Bei einer verkürzten Begutachtungsfrist muss das Gutachten zunächst folgende Fragen beantworten:

• Ist die Person pflegebedürftig?
• Sind die Voraussetzungen für einen Pflegegrad 2 erfüllt?

Die vollständige Begutachtung muss unverzüglich nachgeholt werden.
In manchen Fällen schließt sich nach einem Krankenhaus- oder Reha-Aufenthalt eine Kurzzeitpflege an. Die abschließende Begutachtung muss dann spätestens am 10. Arbeitstag nach Beginn der Kurzzeitpflege in der Einrichtung erfolgen.

Überschreitet die Pflegekasse diese Fristen, muss sie für jede begonnene Woche 70 Euro an die antragstellende Person zahlen.

Dies gilt jedoch nicht, wenn

• die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder
• die Person bereits in einer stationären Pflegeeinrichtung wohnt und in den Pflegegrad 2 oder höher eingestuft ist.

Weitere Informationen erhalten Sie bei Ihrer Pflegekasse oder den Verbraucherzentralen.

Wenn der Antrag auf Pflegeleistungen abgelehnt wurde oder der erteilte Pflegegrad zu niedrig erscheint, ist es möglich, gegen den Bescheid der Pflegekasse Widerspruch einzulegen. Es gelten die gleichen Regelungen wie beim Widerspruch gegen den Bescheid der Krankenkasse.

Begründung des Widerspruchs

Zunächst reicht es, wenn Sie der Pflegekasse in wenigen Sätzen schriftlich mitteilen, dass Sie gegen den Bescheid der Pflegekasse Widerspruch einlegen. Sie können hierfür den Musterbrief der Verbraucherzentralen verwenden.

Anschließend ist es wichtig, den Widerspruch sorgfältig zu begründen. Dies ist keine Pflicht, erhöht aber die Chance auf Erfolg. Die Begründung muss nicht innerhalb der Widerspruchsfrist erfolgen. Wenn die Pflegekasse Ihnen eine Bearbeitungsfrist setzt, können Sie diese in Absprache mit der Pflegekasse verlängern, wenn Sie beispielsweise noch ärztliche Unterlagen besorgen müssen.

Das Gutachten ist die Grundlage für die Entscheidung der Pflegekasse. Sie sollten es zuallererst lesen und prüfen, ob es inhaltlich korrekt ist. Sollte die Pflegekasse Ihnen das Gutachten nicht zusammen mit dem Bescheid geschickt haben, fordern Sie es bei der Kasse an. Sie haben einen Anspruch darauf.

Wie auch bei der Begutachtung ist es bei der Begründung des Widerspruchs von Vorteil, grob zu verstehen, nach welchen Kriterien die Gutachterinnen und Gutachter vorgehen und wie der Pflegegrad berechnet wird.

Die Verbraucherzentralen bieten dazu eine Erläuterung.

Folgende Punkte können dazu führen, dass ein Pflegegutachten nicht der Realität entspricht:

• Nicht alle wichtigen Sachverhalte wurden berücksichtigt, korrekt erfasst und angemessen gewichtet.
• Der Tag der Begutachtung entsprach nicht dem normalen Pflegealltag, weil Sie in einer selten guten Verfassung waren.
• Eventuell fehlt ein Unterstützungsbedarf?
• Ihrem Antrag lagen nicht alle wichtigen Dokumente bei (Medikamentenplan, Arzt- oder Krankenhausberichte).

Es ist wichtig, dass Sie alle Einsprüche begründen oder belegen. Ein selbst geführtes Pflegetagebuch kann dafür hilfreich sein.

Auch beim Widerspruch können Pflegeberatungsstellen unterstützen.