Уход Предотвращение применения мер ограничения свободы в сфере ухода

Каждый человек в Германии имеет основополагающее право на свободу передвижения. Тем не менее то, что большинству людей кажется совершенно естественным, порой не является таковым для людей, нуждающихся в уходе, поскольку люди, нуждающиеся в уходе, особенно люди с деменцией, постоянно подвергаются воздействию мер ограничения свободы. 

Под мерами ограничения свободы понимаются меры, которые против воли человека не позволяют ему свободно передвигаться.

Меры лишения свободы могут применяться персоналом больницы или учреждения по уходу, а также службой по уходу только в том случае, если это разрешено судом.

Меры ограничения свободы могут по-разному проявляться и применяться в различных ситуациях как в сфере ухода, так и за ее пределами. К мерам ограничения свободы относятся, например: 

• установка боковых ограждений кровати;
• пристегивание человека ремнем в инвалидной коляске против его воли;
• создание препятствия в виде специального стола, устанавливаемого спереди инвалидной коляски, чтобы человек не мог встать;
• придвигание стула или инвалидной коляски настолько близко к столу, что человек не может самостоятельно встать;
• лишение человека необходимых ему вспомогательных средств, например очков или трости;
• фиксация человека в кровати с помощью ремней;
• запирание человека в помещении;
• обездвиживание человека посредством лекарств.

Подобные меры могут применяться в учреждениях по уходу, больнице или в рамках ухода за престарелыми или больными родственниками на дому. Лица, осуществляющие уход, зачастую прибегают к мерам ограничения свободы, чтобы защитить человека от таких угроз, как падения. Тем не менее нет доказательств того, что подобные меры позволяют избежать падений.

Однако совершенно ясно, что меры ограничения свободы сопровождаются рисками для психического и физического здоровья людей, нуждающихся в уходе, и нарушают их права. Если меры ограничения свободы применяются против воли человека, они являются формой насилия. Поэтому следует избегать применения подобных мер. Кроме того, существуют строгие законодательные нормы, регулирующие применение мер ограничения свободы в учреждениях по уходу и со стороны служб по уходу.

Как проверяется факт применения мер ограничения свободы в сфере ухода?

Качество учреждений по уходу регулярно проверяется как внутренними службами, так и со стороны организации Medizinischer Dienst (Медицинская служба). В ходе проверки также оценивается применение мер ограничения свободы. С результатами этих проверок можно ознакомиться в Интернете.

В 2020 году около 6 из 100 постояльцев учреждений по уходу, участвовавших в исследованиях Medizinischer Dienst, подвергались применению мер ограничения свободы. В большинстве случаев эти меры были разрешены судом. В более ранних исследованиях также отчасти сообщалось о более частом применении мер ограничения свободы. 

Проверка случаев ограничения свободы в рамках ухода на дому, как правило, не проводится. Согласно оценкам, в рамках домашнего ухода меры ограничения свободы применяются в отношении 6–9 лиц, нуждающихся в уходе, из 100.

Лица, осуществляющие уход, зачастую применяют меры ограничения свободы, чтобы защитить людей, нуждающихся в уходе, от падений или несчастных случаев. 

Особенно часто таким мерам подвергаются люди с деменцией, поскольку уход за ними связан с различными трудностями: люди с деменцией иногда не могут правильно оценивать опасность и часто не способны хорошо ориентироваться. Порой человек, осуществляющий уход, не может полагаться на то, что человек с деменцией помнит о договоренностях. 

Помимо этого, меры ограничения свободы применяются в том случае, если лица, нуждающиеся в уходе, ведут себя агрессивно и беспокойно, а также если пациенты препятствуют оказанию медицинского обслуживания или прерывают его. Например, если пациент постоянно удаляет шланг, через который вводятся лекарства. 

При уходе за родственниками на дому перегруженность, а также физические и психические нагрузки при уходе могут привести к насилию и применению мер ограничения свободы. Зачастую люди могут даже не осознавать, что определенные меры нарушают основополагающее право человека на свободу передвижения. 

Например: жена каждый день заботится о своем муже, нуждающемся в уходе. Чтобы быстро сходить за покупками, ей необходимо переодеть своего мужа, затратив на это определенные усилия, и спустить его с помощью лестничного подъемника вниз. В условиях нехватки времени она решает запереть его дома, чтобы быстро отлучиться за покупками. В этот момент она не думает о том, что испытывает ее муж, будучи запертым в квартире.

Нет доказательств того, что меры ограничения свободы действительно могут снизить риск падения или получения травм. 

Подобные меры, напротив, могут оказывать негативное влияние на психическое здоровье человека. Меры ограничения свободы могут травмировать или напоминать о предшествующих случаях насилия. Подобные меры могут вызывать у людей, нуждающихся в уходе, чувство униженности, стресс и тревогу, либо приводить к агрессивному поведению.

Также возможны физические травмы, такие как ссадины на коже и синяки. При неправильном применении ремней для фиксации также возникает риск удушения этими ремнями. В долгосрочной перспективе меры ограничения свободы могут привести к снижению подвижности и ухудшению способности удерживать равновесие. 

Если в качестве мер ограничения свободы применяются лекарства, они могут иметь побочные эффекты. Некоторые из таких побочных эффектов могут повышать риск падения.

Меры ограничения свободы оказывают негативное воздействие и на лиц, осуществляющих уход. Применение таких мер против воли пострадавшего может вызывать у лиц, осуществляющих уход, чувство вины, разочарование, грусть, а также приводить к моральным конфликтам.

В целом, каждый человек сам решает, можно ли к нему применять меры ограничения свободы.

Использование мер ограничения свободы допускается с разрешения человека, способного давать согласие. Например, человек выражает желание пользоваться боковыми ограждениями кровати в целях собственной защиты, хотя из-за этого он не сможет самостоятельно покидать кровать. Если человек может самостоятельно удалить защитное приспособление, например ремень для пристегивания в инвалидной коляске, оно не будет ограничивать его свободу.

Правовые ситуации различаются в зависимости от степени негативного влияния, оказываемого мерой ограничения свободы. Если такая мера ограничивает свободу передвижения человека, но в то же время оказывает лишь незначительное отрицательное влияние, то, как правило, ее применение не требует судебного одобрения. Примером такой ситуации может служить кратковременное пристегивание человека в инвалидной коляске на прогулке. Такие меры, как запирание в помещении или фиксация человека, напротив, относятся к мерам лишения свободы, представляющим собой крайнюю форму ограничения свободы. Подобные меры практически полностью лишают человека возможности передвигаться. В связи с этим их применение в рамках осуществления профессионального ухода, как правило, требует судебного одобрения. 

Какие законодательные нормы применяются к мерам лишения свободы в сфере профессионального ухода?

Если человек, не способный давать согласие, содержится в учреждении по уходу или больнице либо получает помощь со стороны службы по уходу, решение о том, можно ли применять в отношении него меры лишения свободы, должно приниматься судом. Некоторые люди могут быть неспособны давать согласие ввиду психического заболевания или ограничения когнитивных функций, например при деменции. 

В этом случае законный представитель этого лица должен обратиться в суд за разрешением на применение меры лишения свободы. Однако законные представители могут обратиться в суд с подобным заявлением только в том случае, если эта сфера непосредственно входит в их обязанности. Законный представитель может быть уполномоченным лицом или законным опекуном. 

После подачи заявления судья принимает решение о применении соответствующей меры. Судебное одобрение, как правило, должно быть получено до того, как будет применена мера лишения свободы. 

Существует исключение: однократное применение меры лишения свободы в течение не более 30 минут не требует одобрения. Однако предпосылкой здесь является наличие чрезвычайной ситуации, которая представляет серьезную и острую опасность для самого человека и которую невозможно предотвратить другими способами. Кроме того, при этом необходимо выбирать средство лишения свободы, оказывающее самое мягкое воздействие.

Если человек не способен давать согласие и не имеет законного представителя, родственники, врачи или персонал, осуществляющий уход, не могут просто обратиться в суд за одобрением на применение меры лишения свободы. Они могут лишь обратиться в суд по делам опеки и попечительства, чтобы запросить право на опеку или проведение проверки меры лишения свободы. 

Одобрение мер лишения свободы подлежит тщательной оценке со стороны судьи. При этом должны выполняться следующие строгие условия.

• Меры лишения свободы могут применяться только в случае опасности, которую невозможно предотвратить другими способами.
• Необходимо учитывать предположительную волю затронутого лица. По возможности следует дать слово родственникам.
• Необходимо проверить наличие альтернатив мерам лишения свободы (например, опускание уровня кровати и использование специальных матов при риске падений). Необходимо всегда выбирать меру, оказывающую самое мягкое воздействие.
• Судья должен тщательно взвесить риски, связанные с мерой лишения свободы и другие риски для здоровья.
• Для вынесения решения суду необходима справка от врача. Она должна подтверждать, что применение меры лишения свободы оправдано и необходимо по медицинским показаниям.
• Как правило, судья также составляет собственное представление о человеке и для этого посещает его, например, в учреждении по уходу. 

Важную роль в судебном процессе играют так называемые представители для защиты прав и интересов. Они представляют интересы человека в суде, особенно в тех случаях, если он не способен самостоятельно выражать свою волю. Помимо прочего, представители для защиты прав и интересов проверяют, были ли исчерпаны все альтернативы мерам лишения свободы. Целесообразно привлекать представителей для защиты прав и интересов, которые разбираются как в уходе, так и в юридических вопросах. 

Если после тщательной оценки меры лишения свободы судья дает свое согласие, одобрение действует определенный период времени. В течение этого периода решение о применении определенной меры в конкретном случае принимается законным представителем. Необходимо постоянно проверять, сохраняется ли необходимость в применении определенной меры. За это в частности также отвечает законный представитель.

В некоторых федеральных землях действуют дополнительные законы о мерах лишения свободы. В федеральной земле Северный Рейн-Вестфалия, к примеру, все учреждения по уходу придерживаются концепции предотвращения применения таких мер.

На веб-сайте уполномоченного по правам людей с ограниченными возможностями и пациентов в земле Северный Рейн-Вестфалия вы найдете Ответы на юридические вопросы о мерах ограничения свободы. 

Какие законодательные нормы применяются к мерам лишения свободы в больнице?

В больнице действуют те же законодательные нормы, что и в учреждениях по уходу. В связи с этим меры лишения свободы могут применяться только в том случае, если существует опасность для самого пациента и ее невозможно предотвратить другими способами. Угроза для самого пациента также возникает в больнице, если после операции человек временно испытывает спутанность сознания и не ориентируется, и поэтому, например, постоянно удаляет средства венозного доступа, имеющие важное значение для лечения. 

В больнице, как и в учреждении по уходу, меры лишения свободы в отношении пациентов, не способных давать согласие, как правило, также требуют судебного одобрения. Исключение составляют только те случаи, в которых мера применяется однократно и длится не более 30 минут. 

Действуют ли какие-либо законодательные нормы в отношении мер лишения свободы в рамках ухода за родственниками?

При осуществлении ухода за родственниками на дому меры лишения свободы не требуют судебного одобрения. Если человек не способен самостоятельно давать согласие, решение о применении подобных мер в этом случае принимается законным представителем. Тем не менее лица, осуществляющие уход, должны осознавать, что меры лишения свободы всегда представляют собой серьезное нарушение основополагающего права человека. С юридической точки зрения они считаются покушением на свободу. Кроме того, они влекут за собой риски для здоровья пострадавшего. В связи с этим лицам, осуществляющим уход, следует избегать применения мер лишения свободы не в последнюю очередь из профессиональных и этических соображений.

На первом этапе важно оценить возможные негативные последствия мер ограничения свободы. Существует множество альтернатив, о которых не всегда известно. Варианты, которые могут рассматриваться в отдельном случае, помимо прочего, зависят от причины, по которой определенные меры представляются необходимыми. 

Каким образом лица, осуществляющие уход, могут избежать применения мер ограничения свободы?

Зачастую основанием для применения мер ограничения свободы лицами, осуществляющими уход, является защита от падений и других угроз. Поэтому для того, чтобы избежать применения таких мер, сначала необходимо определить и снизить возможные риски для здоровья. 

Особенно в рамках ухода за людьми с деменцией могут возникать ситуации, представляющие собой большую сложность для лиц, осуществляющих уход. Многие люди с деменцией теряют способность правильно оценивать риски и угрозы. Несмотря на это, не следует ограничивать их свободу передвижения.

В большинстве ситуаций существуют другие решения для борьбы с рисками для здоровья или проблемным поведением. 

• Риск падений: существуют различные способы предотвращения падений. К ним относится использование специальных прикроватных матов, защитных накладок на бедра или ношение обуви на нескользящей подошве. Также может понадобиться адаптация жилого пространства, направленная на максимально безопасное обустройство жилой среды.
• Беспокойство и повышенная подвижность: сильное желание двигаться может быть симптомом деменции. Важно принять и допустить это настолько, насколько это возможно. Для того чтобы узнавать об открывании входной двери, можно установить на дверь музыкальную подвеску. Также можно использовать специальные придверные коврики, которые подают сигнал, если кто-то хочет выйти из дома или комнаты. Помимо этого, необходимо вместе найти причину беспокойства. Может быть, человек плохо чувствует себя физически, голоден, испытывает жажду или потребность сходить в туалет? Смена места или занятия может развеять скуку и уменьшить желание двигаться. В качестве занятий подойдут, например, дела по хозяйству, которые вместе с тем не должны перегружать человека.
• Агрессия: если лицо, нуждающееся в уходе, демонстрирует агрессивное поведение, важно оставаться спокойным и не предпринимать действий, которые могут быть расценены как угроза. Не следует возражать или ругаться, так как это может усилить агрессию. Цель состоит в том, чтобы успокоить человека, например, с помощью прикосновений, музыки или других отвлекающих факторов. Иногда также помогает соблюдать дистанцию.
• Снижение рисков: именно в рамках ухода на дому важно обустроить пространство максимально безопасно. В зависимости от ситуации родственникам следует убрать или хранить в безопасных местах предметы, представляющие угрозу для здоровья, такие как острые ножи или чистящие средства.
• Удаление средств венозного доступа: такие средства, как катетеры для лекарств следует по возможности скрывать под одеждой и хорошо закреплять. 

Дополнительную информацию о том, как можно улучшить безопасность в квартире, особенно для людей с деменцией, вы найдете в статье Жилое пространство для людей с деменцией. 

Родственникам полезно владеть информацией о заболеваниях лиц, нуждающихся в уходе. Также можно проконсультироваться с врачами или персоналом, осуществляющим уход, о том, какие факторы способствуют развитию определенных симптомов болезней. К примеру, низкое артериальное давление может привести к головокружению и тем самым способствовать падению. В таком случае для предотвращения падений необходимо также скорректировать схему приема лекарств от давления.

Перегруженность и стресс, которые испытывают лица, осуществляющие уход, также могут стать причиной применения мер ограничения свободы или других форм насилия в рамках ухода на дому. Поэтому важно пользоваться предлагаемыми мерами поддержки, особенно если человек, осуществляющий уход, испытывает высокую нагрузку или сам является пожилым человеком. Консультации и обучение могут помочь облегчить выполнение задач по уходу. Уверенность в действиях, которая достигается благодаря знаниям об осуществлении ухода, может снизить перегруженность. Различные услуги, предоставляемые в рамках страхования на случай потребности в уходе, способны уменьшить нагрузку на лиц, осуществляющих уход. При возникновении вопросов об уходе и мерах лишения свободы можно самостоятельно обратиться в консультационный центр по вопросам ухода.

Для поиска местных консультационных центров можно обратиться к базе данных центра Zentrum für Qualität in der Pflege (ZQP, Центр обеспечения качества ухода).

Дополнительные советы о том, как избежать применения мер ограничения свободы и других форм насилия в сфере ухода, приводятся в брошюре Gewalt vorbeugen («Предотвращение насилия»), составленной организацией Zentrum für Qualität in der Pflege (ZQP, Центр обеспечения качества ухода). 

Дополнительную информацию о предотвращении падений предоставляет Zentrum für Qualität in der Pflege (ZQP, Центр обеспечения качества ухода), а также веб-сайт gesundheitsinformation.de.

Как распознать и предотвратить применение мер ограничения свободы в сфере профессионального ухода?

В учреждениях по уходу и амбулаторных службах по уходу важную роль играет понимание рисков, связанных с мерами ограничения свободы, и соответствующей правовой ситуации. Четкая позиция, принятая внутри учреждения по уходу и у его руководства, имеет важное значение для предотвращения применения подобных мер, насколько это возможно. Концепция неприменения насилия в учреждении, а также обучение сотрудников помогает предотвращать использование мер ограничения свободы.

Если у родственника складывается ощущение, что в учреждении по уходу неизбирательно применяются меры ограничения свободы, ему следует сначала поговорить с персоналом, осуществляющим уход. Также можно задать конкретный вопрос о том, какие стратегии по предотвращению применения мер лишения свободы приняты в учреждении. 

В нашей статье Ненадлежащий уход: к кому я могу обратиться? приводится множество дополнительных указаний о том, как следует поступать в таких случаях.

Если вы ищете учреждение по уходу, хорошее представление о качестве ухода в учреждении помогут сформировать отчеты о качестве. В эти отчеты также включается информация о том, применяются ли в учреждении меры ограничения свободы и насколько часто это происходит.

Вы можете напрямую искать отчеты о качестве определенных учреждений на указанных ниже порталах.
Pflegenavigator организации AOK-Bundesverband (Федеральная ассоциация общих территориальных больничных касс)
Pflegelotse объединения Verband der Ersatzkassen (vdek, Союз альтернативных больничных касс)
PflegeFinder ассоциации Betriebskrankenkassen (BKK, Ассоциация больничных касс на предприятии)

Подробную информацию о том, как можно избежать применения мер ограничения свободы, вы найдете на веб-сайте организации Zentrum für Qualität in der Pflege (ZQP, Центр обеспечения качества ухода).
Информация для родственников, осуществляющих уход
Информация для персонала, осуществляющего уход

Вопросам, касающимся мер ограничения свободы, посвящено множество брошюр, с которыми могут ознакомиться родственники, опекуны, а также врачи.

Es geht auch anders! Ministerium für Soziales, Arbeit, Gesundheit und Demografie Rheinland-Pfalz (Министерство социальной политики, труда, здравоохранения и демографии земли Рейнланд-Пфальц)

Mehr Freiheit wagen! инициативы по ограничению мер лишения свободы в сфере ухода за престарелыми людьми

Freiheitserhaltende und freiheitsentziehende Maßnahmen bei pflegebedürftigen Menschen Überörtliche Arbeitsgemeinschaft für das Betreuungswesen in Nordrhein-Westfalen (Межрегиональная ассоциация оказания поддержки в земле Северный Рейн-Вестфалия)

На юридическом портале Justizministerium Nordrhein-Westfalen (Министерство юстиции земли Северный Рейн-Вестфалия) вы можете ознакомиться с информацией о других проектах, направленных на предотвращение применения мер ограничения свободы.