Больничная гигиена: профилактика инфекций в медицинских организациях

Под внутрибольничными инфекциями — специалисты также называют их «нозокомиальные инфекции» — понимают любые инфекции, вызванные возбудителями, которыми человек заразился в медицинской организации. К последним относятся не только больницы, но и, например, дома престарелых, реабилитационные центры и врачебные практики. Поскольку в больницах такие инфекции встречаются особенно часто, они получили название «внутрибольничные инфекции».

В больнице находится больше людей с возбудителями инфекций, чем в других местах, и находящиеся там пациенты и без того часто ослаблены, например, из-за тяжелого заболевания или операции. Поэтому иммунная система часто не в состоянии противостоять возбудителям. Свежие хирургические раны тоже легко инфицируются из-за нарушения естественных кожных барьеров, защищающих организм от проникновения возбудителей.

Чтобы предотвратить заражение пациентов в больницах и других медицинских организациях возбудителями заболеваний, существует множество мер защиты. Они объединены общим понятием «больничная гигиена». В каждом медицинском учреждении должен быть обученный санитарный персонал и план гигиенических мероприятий, в котором перечислены все меры защиты от инфекций. Кроме гигиены рук, важную роль играет защитная одежда и дезинфекция. Меры гигиены должны соблюдать не только врачи, сестринский и операционный персонал, но и пациенты, а также посетители.

В медицинских учреждениях, таких как больницы и клиники, человек может заразиться разнообразными возбудителями: бактериальными, грибковыми и вирусными. Чаще всего такие возбудители вызывают инфекции нижних дыхательных путей, например воспаление легких, за которыми следуют инфекции хирургических ран и инфекции мочевыводящих путей. Часто встречаются также диарейные заболевания, вызываемые, прежде всего, бактерией Clostridioides difficile.

Бактерии

Значительная часть внутрибольничных инфекций вызывается бактериями. Большинство этих бактерий не опасно для здоровых людей. Многие люди переносят их в своем организме или на поверхности тела, даже не замечая этого. Однако они могут быть опасны для людей с ослабленной иммунной системой, например из-за операции, тяжелой болезни, такой как онкологическое заболевание, или определенных лекарств.

Значимые виды бактериальных возбудителей внутрибольничных инфекций включают, прежде всего следующие.

• Псевдомонады, прежде всего Pseudomonas aeruginosa: эти бактерии широко распространены в окружающей среде. У людей с ослабленной иммунной системой они могут вызывать большое количество инфекций, например воспаление легких и раневую инфекцию.
• Энтерококки: группа кишечных бактерий, которые можно обнаружить в различных частях организма.
• Клебсиеллы: эти кишечные бактерии могут вызывать, помимо прочего, воспаление легких, инфекции мочевыводящих путей и воспаление оболочек головного мозга.
• Clostridioides difficile: эти кишечные бактерии могут вызывать воспаление кишечника с тяжелой диареей.
• Стафилококки, в особенности Staphylococcus aureus: эти бактерии могут вызывать инфекции кожи, ран и внутренних органов.

Грибки

Грибковые инфекции в больницах встречаются редко. Чаще всего грибковые инфекции вызываются дрожжевыми грибками рода Candida, например Candida albicans. Для здоровых людей этот возбудитель в основном не опасен и может обитать на коже и слизистых оболочках, не проявляя себя. Однако у больных и ослабленных людей он может вызывать так называемый кандидоз. Кандидоз может поражать разные части тела, например ротовую полость, кожу, а также внутренние органы.

Вирусы

Вирусные инфекции, передающиеся через кровь, как, например, гепатит B, гепатит C или ВИЧ-инфекция, очень редки. В больницах чаще встречаются вирусные инфекции дыхательных путей, такие как грипп, или вирусные диарейные заболевания, например норовирусные инфекции.

Как правило, для передачи требуется контакт с инфицированным человеком: это может быть как прямой, так и опосредованный контакт. К прямому контакту относится, например общение, рукопожатие и медицинские процедуры. При этом возбудители могут передаваться с мелкими капельками слюны или при прикосновении. Опосредованный контакт с инфицированным человеком возможен, например, через дверные ручки, сиденье унитаза или медицинские изделия.

Во время операций инфекции могут передаваться через персонал операционной или через недостаточно стерильные — то есть неполностью свободные от микроорганизмов — инструменты. Кроме этого, инфекции могут быть вызваны возбудителями, уже присутствующими в организме пациента. Это возможно, если они попадают в области, куда не проникают в нормальных обстоятельствах. Плотность бактерий наибольшая на коже и в кишечнике. Таким образом, при операции на кишечнике или при разрезе кожи, что обычно происходит при большинстве операций, может развиться инфекция в операционном поле.

Инфекции — самое распространенное нежелательное явление при госпитализации. В Европейском Союзе примерно шесть процентов пациентов заражается инфекциями во время госпитализации. В Германии это составляет примерно полмиллиона человек каждый год, примерно 10 000–20 000 из которых умирает от таких инфекций.

Несмотря на то, что проблема внутрибольничных инфекций растет, во время пребывания в больнице ими заражается лишь небольшая часть пациентов. Однако у определенных людей выше риск инфекций в целом, и, следовательно, внутрибольничных инфекций тоже.

Группы и факторы риска

Повышенный риск внутрибольничных инфекций имеют:

• пожилые люди;
• люди с подавлением иммунной системы, например после трансплантации органов или стволовых клеток;
• люди с уже имеющимися (несколькими) заболеваниями, например диабетом или СПИДом;
• курильщики;
• люди, как недостаточно питающиеся, так и с большим избыточным весом (ожирением).

Кроме этого, катетер может повысить риск инфекции. Почти в 2/3 случаях инфекций нижних мочевыводящих путей причиной является мочевой катетер. При медицинских процедурах также часто устанавливаются катетеры в кровеносные сосуды. Если катетер загрязнен возбудителями, или если перед его установкой или во время нее недостаточно соблюдаются правила гигиены, может развиться катетерный сепсис (заражение крови). Чем дольше стоит катетер у пациента, тем выше риск инфекции. При введении катетера, а также при его использовании, микробы, например находящиеся на коже пациента или персонала, могут осесть на катетере и дополнительно размножиться, если он стоит долго. При операциях риск инфицирования тем выше, чем длительнее операция.

Кроме этого, риск инфекций возрастает, если человек принимал антибиотики за последние 90 дней или во время пребывания в больнице. Антибиотики убивают не только вредные бактерии, но частично и полезную микрофлору кожи и кишечника. Это освобождает место для возможной колонизации, поэтому болезнетворным бактериями и грибкам становится легче поселиться в организме. Антибиотикотерапия особенно служит фактором риска инфекции, вызываемой Clostridioides difficile.

Особый риск, связанный с внутрибольничными бактериями, заключается в устойчивости к антибиотикам, особенно к нескольким одновременно. Так как эти бактерии устойчивы ко многим или даже ко всем доступным антибиотикам, такие инфекции плохо или совсем не поддаются лечению. Помимо прочих, к устойчивым бактериям относятся:

• устойчивые к метициллину Staphylococus aureus (MRSA);
• устойчивые к цефалоспорину энтеробактерии (ESBL), такие как Klebsiella pneumoniae;
• устойчивые к ванкомицину энтерококки (VRE), такие как Enterococcus faecium.

Правовой основой для больничной гигиены и всех связанных с ней мер является закон о защите от инфекций (Infektionsschutzgesetz, IfSG). Важную роль также играют рекомендации Комиссии по больничной гигиене и профилактике инфекций (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention, KRINKO). Чтобы обеспечить выполнение рекомендаций IfSG и KRINKO, в каждой медицинской организации есть обученный санитарный персонал и как минимум один врач-гигиенист. Эту должность занимает врач с соответствующими знаниями в области гигиены и микробиологии. Он, помимо прочего, занимается профилактикой внутрибольничных инфекций с помощью соответствующих мер, а также их выявлением в соответствующих случаях и уведомлением компетентных органов.

Кроме этого, в медицинских организациях должен быть план гигиенических мероприятий, в котором перечислены все необходимые меры. Необходимые меры рекомендует комиссия по гигиене в каждой организации. Она состоит, помимо прочих, из врачей-гигиенистов, медсестер и санитаров.

Меры защиты охватывают все области и людей, присутствующих в медицинской организации. К ним относятся как врачи, сестринский и операционный персонал, так и пациенты и посетители. Все должны соблюдать меры гигиены, предписанные планом.

Гигиена рук

Особенно важную роль играет хорошая гигиена рук, о которой должен позаботиться каждый, чтобы защитить себя и окружающих.

В повседневной жизни обычно достаточно тщательного мытья рук с мылом. Однако в медицинских организациях иногда также требуется дезинфекция рук пациентов и посетителей. Комиссия по больничной гигиене и профилактике инфекций (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention, KRINKO) в целом рекомендует пациентам и их близким дезинфицировать руки в следующих ситуациях:

• при входе в палату;
• при выходе из палаты;
• перед едой;
• после посещения санитарных комнат;
• перед прикосновением к ране или слизистым оболочкам и после него;
• перед входом в зоны риска;
• после прикосновения к поверхностям.

При дезинфекции рук следует обращать внимание на следующее.

• Предварительно следует снять кольца.
• Количество дезинфицирующего средства: столько, сколько помещается в ладонь, сложенную пригоршней (3–5 мл), чтобы растереть по всей поверхности кистей и обеспечить достаточное время контакта.
• Рекомендованная длительность воздействия для большинства дезинфицирующих средств — 30 секунд.
• В особенности, средство нужно растереть по кончикам пальцев, ногтевым валикам и большому пальцу.
• Также продезинфицируйте пространства между пальцами.

Подробнее о дезинфекции рук в медицинских организациях можно узнать на сайте Aktion Saubere Hände.

Правила при контакте с (предположительно) инфицированными пациентами

У некоторых людей повышен риск инфицирования опасными возбудителями еще до госпитализации. Например у фермеров MRSA встречаются чаще, чем среди населения в целом. Таким людям в группе риска обычно проводится предварительное обследование на соответствующих возбудителей при приеме в стационар.

Пациентов, у которых подтверждена или подозревается инфекция опасными возбудителями, такими как MRSA или Clostridioides difficile, как правило, помещают в одноместные палаты. При входе в палату инфицированного человека персонал больницы и посетители должны надевать халат с длинными рукавами и одноразовые бахилы. Необходимые средства для ухода и медицинские изделия, например, термометр, по возможности должны оставаться в палате пациента. Материалы или изделия, которые нужны также для других пациентов, необходимо тщательно продезинфицировать после использования.

Вакцинация медицинского персонала

Вакцинация медицинского персонала от инфекционных заболеваний дополняет меры гигиены.

В зависимости от того, насколько регулярен контакт с пациентами, в особенности из групп риска, например из отделений интенсивной терапии, необходимы или рекомендуются различные вакцины. Например, при регулярном контакте с группами пациентов особого риска предписана вакцинация против кори, эпидемического паротита, краснухи и ветряной оспы и рекомендуется вакцинация от гриппа и коклюша. Руководители медицинских организация также могут требовать вакцинации своих сотрудников от других заболеваний, если считают это необходимым, для профилактики инфекций. Комиссия по больничной гигиене и профилактике инфекций (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention, KRINKO) рекомендует, чтобы доля вакцинированных сотрудников медицинских учреждений была высокой, чтобы лучше защитить пациентов от инфекционных заболеваний.

При операциях гигиена особенно важна. Инфекции хирургических ран относятся к самым распространенным внутрибольничным инфекциям. В связи с этим существует множество процедур и мер, чтобы максимально защитить пациентов от инфекций во время операции.

Меры гигиены для персонала

Все люди, входящие в операционную, должны надевать специальную одежду и бахилы, предназначенные только для этой зоны. Кроме этого, перед операцией все сотрудники должны надеть маску, закрывающую рот и нос, и шапочку, закрывающую волосы. Кроме этого, перед входом в операционную хирургический персонал должен сначала вымыть руки до локтей, а затем продезинфицировать их, растерев дезинфицирующее средство особым способом и оставив для воздействия на время, рекомендованное производителем. Это называется хирургической дезинфекцией рук. После того, как руки до локтей полностью высохнут, надеваются стерильные одноразовые перчатки.

Подготовка пациентов

Кожу пациента в операционном поле предварительно тщательно очищают и стерилизуют специальными средствами для дезинфекции кожи. Это позволяет предотвратить проникновение возбудителей с кожи пациента в хирургическую рану.

Материалы, оборудование и операционная

Все материалы и устройства, использующиеся в операционной, либо представляют собой стерильные одноразовые изделия, либо проходят надлежащую обработку (стерилизацию) после каждого вмешательства. Ее проводят квалифицированные сотрудники центрального стерилизационного отделения. Кроме этого, после каждой операции вся операционная, в том числе пол, дезинфицируется.

На сайте keine-keime.de представлена наглядная информация о гигиене в больницах с видео и интерактивной графикой.