Gesundheitsversorgung Widerspruch und Klage gegen einen Bescheid der Pflegekasse

Ein ablehnender oder unzureichender Bescheid der Pflegekasse bedeutet nicht, dass man ihn einfach hinnehmen muss. So wird in einigen Fällen bei einem Pflegeantrag etwa kein oder lediglich ein zu niedriger Pflegegrad bescheinigt. In anderen Fällen wird beispielsweise ein Zuschuss für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen oder ein Antrag auf Verhinderungspflege abgelehnt. In solchen Situationen hat man die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen und im Fall einer Ablehnung vor dem Sozialgericht zu klagen.

Um gegen einen Bescheid der Pflegekasse Widerspruch einzulegen, muss man einige Punkte beachten. Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats nach Erhalt des Bescheids eingereicht werden. Sollte im Bescheid kein Hinweis auf die Widerspruchsmöglichkeit und Frist enthalten sein, verlängert sich die Frist auf ein Jahr. 

Der Widerspruch muss immer schriftlich erfolgen, entweder per Brief (idealerweise als Einschreiben mit Rückschein), per Fax oder durch persönliche Abgabe. Eine Einreichung per E-Mail oder Telefon ist nicht möglich. Falls nötig, kann auch eine bevollmächtigte Person oder eine vom Gericht als Betreuer bestellte Person den Widerspruch einreichen. Hierzu muss diese Person ihre Legitimation durch Vorlage der Vollmachtsurkunde oder des Betreuerausweises nachweisen. Andernfalls gilt der Widerspruch nicht als rechtmäßig eingelegt und der Fristlauf wird nicht gestoppt.

Detaillierte Informationen zu häufigen Fragen zum Thema Widerspruchsfrist bietet die Verbraucherzentrale.

Die Begründung des Widerspruchs muss nicht innerhalb der Monatsfrist erfolgen, sondern kann auch später nachgereicht werden.

Aber: Wenn die Pflegekasse eine Bearbeitungsfrist für die Begründung des Widerspruchs setzt, sollte diese eingehalten oder nach Rücksprache mit der Pflegekasse verlängert werden, wenn hierfür noch etwas Zeit benötigt wird. 

Eine Begründung des Widerspruchs ist nicht zwingend erforderlich, aber sehr empfehlenswert, um die Erfolgschancen zu erhöhen. Je nach Art der beantragten Leistungen kann es sein, dass im Rahmen des Antrags ein Gutachten des Medizinischen Dienstes erstellt wurde. Ist dies der Fall, dann sollte das Gutachten für die Begründung des Widerspruchs angefordert werden, wenn es nicht bereits vorliegt. Wer neue oder zusätzliche medizinische Unterlagen hat, sollte diese der Begründung des Widerspruchs beifügen. Eine enge Zusammenarbeit mit der behandelnden Ärztin beziehungsweise dem behandelnden Arzt, einem Sozialverband, einer Pflegeberatungsstelle oder einer Fachanwältin oder einem Fachanwalt für Sozialrecht kann die Chancen auf einen positiven Bescheid erhöhen. 

Im Widerspruchsverfahren prüft die Pflegekasse ihre Entscheidung. Je nach Art des Antrags wird dafür in einigen Fällen der Medizinische Dienst einbezogen, der ein Zweitgutachten erstellt. Dieses Gutachten wird im Regelfall auf Grundlage der Akten erstellt. In einigen Fällen erfolgt dafür auch ein (erneuter) Besuch einer Gutachterin oder eines Gutachters. 

Falls es zu einem Gutachterbesuch kommt, ist es wichtig, sich gut vorzubereiten. Man sollte das ursprüngliche Gutachten genau durchsehen, um sicherzustellen, dass alle bestehenden Einschränkungen korrekt berücksichtigt wurden. Außerdem sollte man alle neuen medizinischen Unterlagen anfordern, die seit der ersten Begutachtung hinzugekommen sind.

Die Pflegekasse benötigt abhängig von der Art der beantragten Leistungen mehrere Wochen, um über den Widerspruch zu entscheiden. Wenn der Widerspruch erfolgreich ist, wird ein positiver Bescheid erteilt, die sogenannte Abhilfe. Sollte die Pflegekasse den Widerspruch ablehnen, erhält man einen Widerspruchsbescheid, der das außergerichtliche Widerspruchsverfahren beendet. 

Wenn die Pflegekasse den Antrag auch im Widerspruchsverfahren ablehnt oder Pflegeleistungen nur in unzureichendem Maße zuspricht, kann man eine Klage vor dem Sozialgericht einreichen. Eine Klage ist insbesondere dann sinnvoll, wenn eine Anwältin oder ein Anwalt das Gutachten rechtlich geprüft und festgestellt hat, dass ein höherer Leistungsbedarf besteht. 

Die Klage muss innerhalb eines Monats nach Erhalt des Widerspruchsbescheids eingereicht werden. Der Bescheid wird oft in Form eines Einschreibens in einem gelben Umschlag zugestellt. Der Umschlag enthält das Datum, an dem der Brief übergeben wurde – dieses Datum sollte man sich notieren beziehungsweise den Umschlag aufbewahren, weil es für die Einhaltung der Klagefrist wichtig ist. 

Die Klage muss schriftlich eingereicht werden. Eine Einreichung per E-Mail ist nicht zulässig. Wichtige Unterlagen für die Klage sind der ursprüngliche Bescheid der Pflegekasse, der Widerspruchsbescheid sowie alle relevanten medizinischen Dokumente. Es ist ratsam, die Unterstützung einer Fachanwältin oder eines Fachanwalts für Sozialrecht oder eines Sozialverbands zu suchen.

Die Klage kann auch direkt bei der Geschäftsstelle des Sozialgerichts eingereicht werden. Dort kann man die Klage besprechen und Hilfe bei der Formulierung des Antrags erhalten. 

Für die Klage fallen in der Regel keine Gerichtskosten an, es sei denn, man lässt sich anwaltlich vertreten. Sollte die Klage erfolgreich sein, übernimmt die Pflegekasse die Anwaltskosten. Wer über wenig finanzielle Mittel verfügt, kann auch mit Hilfe einer Anwältin oder eines Anwalts prüfen lassen, ob ihm das zuständige Gericht Prozesskostenhilfe gewährt.

Für weitere Informationen und Unterstützung stehen verschiedene Anlaufstellen zur Verfügung. 

Die Verbraucherzentrale bietet nützliche Musterbriefe für den Widerspruch und die Klage im Falle eines abgelehnten oder unzureichenden Pflegegrads an, die als Vorlage dienen können. Je nach Bundesland ist teilweise auch eine individuelle Beratung zum Thema Pflegerecht möglich.

Sozialverbände wie der Sozialverband Deutschland (SoVD) e.V. oder der Sozialverband VdK Deutschland e.V sowie Pflegeberatungsstellen bieten Unterstützung und Beratung im Widerspruchsprozess. 

Wenn die rechtlichen Fragen komplexer werden oder es zu einer Klage kommt, ist es ratsam, eine Fachanwältin oder einen Fachanwalt für Sozialrecht hinzuzuziehen.